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新《医疗事故处理条例》实施后的医院病案管理
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-22

随着我国法制建设的不断完善,病案管理也逐步走上法制化管理的轨道。2002年相继出台并正式实施的一系列医疗卫生管理法律、行政法规和部门规章,如最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干决定》中关于举证责任倒置的新规则,国务院颁布的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》),卫生部发布的《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》(以下简称规章)等,对于依法保证病案的医疗信息价值和法律效用,切实维护医患双方的合法权益,加强病案规范化管理和质量控制,具有现实的意义。我院病案室在学习贯彻《条例》和规章的同时,从查找、解决问题入手,采取了一系列行之有效的措施,充分发挥了病案室的职能作用。

1 依据《条例》和规章核查病历书写及管理存在的问题

长期以来,各医院都有明确的病历书写规范,绝大部分医院也有较为完善的病案质量监控体系,但是,由于种种原因,病历以及病案管理工作仍存在许多问题和缺陷。我们依据新《条例》和规章,仔细检查了我院2万余份出院病历,问题病历率达17%。

1.1 病历形式问题 由病案室人员承担病历形式审查工作,主要问题如下:①格式不规范:电子病历未能正确使用模板;病历粘贴后未认真改写,内容错误,有文字垃圾;检验单粘贴不整齐;打印的医嘱单、体温单无页码或错位;打印颜色过浅。②项目不统一:入院记录、病程记录与首页中的病人姓名、ID号不一致;医嘱与首页中报病危、病重天数及护理天数不一致;医嘱记录输血次数与输血同意书不一致;手术记录单与麻醉记录单的日期不一致等。③资料不齐全:缺检验记录单;有检验、检查医嘱而无报告单;有抢救医嘱,病程记录中无抢救记录;有临床与病理符合情况,而无病理报告单等。④缺项漏项多:经治医生或主治医师或科主任未签字(包括入院记录、病程记录、出院小结、死亡讨论及各种知情同意书等);漏填院内感染情况;体温单漏填入院时间或体重:病案首页信息漏填、错填。

1.2 内在质量问题 由医院质量控制办公室指派副主任医师以上职称人员抽检网上在院病历和一定比例的出院病历,主要问题如下:出院诊断的填写不规范,未将本次住院的主要诊断列为第一诊断;诊断依据不充分,遗漏重要病史或阳性体征;上级医师查房记录内容不充实,缺少系统的鉴别诊断分析及未提出详细的检查、治疗意见;病程记录不真实或未使用医学术语;入院记录或病程记录未按时完成;病历中出现错字、白字而未标记;入院记录中体格检查与病人实际有不符之处等。

1.3 病案管理问题 依据卫生部发布的规章,有针对性地自查病案管理中存在的问题,归纳如下:出院病历归档不及时;问题病案未修改即装订上架;病历借阅登记不全或漏登记;调离医院的工作人员未按要求移交或归还所借的病历;病人委托本院工作人员借出病历自存;医师借阅典型疾病的病历自存;补送的检验、检查报告单未能及时归入病历;病历上架错位、错号;因医疗、科研借阅的病历未经医务处批准且长期未归还;科室医师擅自将在院病人的检查报告单交病人带出复印等。

2 落实《条例》和规章的思路与做法

2.1 学习《条例》和规章,增强法律意识 近年来,患者的法律意识普遍提高,社会舆论的监督力度不断加大,案件、事故等诉诸司法解决的情况也逐年增多。特别是在处理医疗纠纷的法律诉讼过程中,病案的证据作用尤为重要,它是司法部门进行技术鉴定、司法裁判的最直接、最重要的法律依据[3]。2002年9月1日之后的5个月中,我院共调阅复印病历196份,其中司法鉴定取证(交通事故、打架斗殴类)55份,评残病退鉴定54份,保险理赔58份,治疗参考25份,医疗纠纷4份,以上调阅病历用于司法鉴定和医疗纠纷的比例占到30%以上。因此,医务人员和病案管理人员不仅要学法、知法、守法,更有遵守职业道德、依法管理病案、保存好医疗证据、防范医疗风险的责任。《条例》中明确规定,涂改、伪造、隐匿、销毁病历者,将依法给予处理。病案管理人员同样负有保护医患双方合法权益、保证病历资料真实可信的不可推卸的责任。

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