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住院患者意外事件护理记录方式的探讨
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-22

护士对患者住院期间发生的意外事件应及时、准确地进行记录,以便为护理风险管理提供评估的依据。然而,目前各级护理文件对意外事件护理记录应如何进行书写和描述均无详细说明和规范。2007年以来我院护理文书质控小组听取多方专家意见,对住院患者意外事件护理记录方式进行了探讨和规范,收效较好,现报告如下。

护理病历记录意外事件的必要性

医疗意外事件是指由于病情或患者体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果的情形,其特征为不良后果发生在诊疗、护理工作中,且医护人员难以预料和防范。因此,护理风险管理强调对患者可能产生伤害的潜在风险进行识别、评估并采取正确的行动。而风险评估主要是对意外事件报告进行分析。在病区内,护士常常是发现或得知患者发生意外事件的第一人,迅速进行处置、报告的同时,对患者发生的意外事件及时记录是护士的职责。意外事件的记录是上报护理部及医院相关部门的客观资料,是相关职能部门进行风险评估的依据,故客观、及时、准确、完整地记录意外事件是非常必要的。

护理病历记录意外事件的范畴

医院是公共场所,社会生活中发生的一切事件都可能发生,危及住院患者生命的情况实属难免。医院内发生的意外事件可能涉及的人员包括患者、陪护人员、来访者,事件类型包括自杀事件、他杀事件、意外伤害、疾病自身和医疗意外问题(如跌伤及与药物、设备、诊疗过程有关的意外事件)等,意外事件发生的场所可能在病区、门诊部、急诊科、特诊科、手术室、院区内等,而住院患者发生的意外事件属于护理病历记录的范畴。护理记录应包括以下几方面的内容:①患者因非医疗因素导致的护士难以防范的事件,如自杀、他杀等;②与患者行为相关的事件,如坠床、跌倒、烫伤及各种原因导致的治疗性导管移位等情况;③与治疗过程相关的事件,如药物不良反应、仪器本身故障引发的意外事件等。

护理记录的书写方式及注意事项

1.护理记录的书写方式

⑴病区内发生的意外事件护理记录的书写形式:医院的普通病区护士应按照等级护理常规的要求巡视病房及查房,这就是说发现患者发生意外事件的第一目击人不一定是护士,护士在得知患者发生意外事件的第一时间应立即进行处置并做好记录。护理记录内容包括发生意外事件前最后一次巡视病房查看患者的时间及患者的状况;患者发生意外事件的时间、谁发现的问题、发生了什么问题;已经和准备采取的处置措施并逐级报告医生、科室领导及上级机关或有关部门,通知患者家属等。

⑵病区外发生的意外事件护理记录的书写形式:患者在外出检查、手术或病区外活动等情形下发生了意外事件,医疗抢救应遵循首诊负责制原则,由患者所在科室的经治医师负责一切救治和相关工作。护理记录内容包括患者离开病区时间、方式及陪同人员,获得患者发生意外事件的时间、报告者、发生何事、处置后的效果等。

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