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大面积烧伤伤员长途转送须注意的问题
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-21

休克是严重烧伤早期的主要危险,对病程的发展及预后都具有关键性影响,烧伤后及早进行有效的复苏治疗是预防不可逆性休克和早期多器官功能衰竭、减少并发症、降低死亡率的重要措施。为探讨大面积烧伤患者休克期转送的有关问题,现将1998~2006年休克期长途转送我院的106例大面积烧伤的临床资料进行回顾性分析,以期引起各医院的重视。 106例均为1998年1月~2006年12月于烧伤后48小时内长途转送来诊患者。其中成人64例,男40例,女24例;年龄18~66岁。小儿42例,男28例,女14例;年龄8个月~16岁。入院后均按延迟复苏方案给予补液、抗休克、抗感染及对症等处理。 成人烧伤总面积30%~49% 24例,50%~80% 26例,>80% 14例;小儿烧伤总面积15%~24% 13例,25%~40% 23例,>40% 6例。 6小时内39例,6~12小时30例;13~24例小时25例,25~36小时12例。 入院时中度休克34例,重度休克41例;治疗过程中中度休克21例,重度休克11例。 1.并发症:①烧伤后并发症:吸入性烧伤44例,骨折6例,颅脑损伤5例,应激性溃疡4例,心肌梗死2例。②转送途中并发症:恶心、呕吐27例,休克21例,呼吸道梗阻12例。③入院后并发症:休克33例,败血症21例,并发症19例,多器官功能衰竭6例,脑水肿3例。 2.转送前处理:补液77例,其中单纯输入葡萄糖49例,以生理盐水为主、补充右旋糖酐40或羟乙基淀粉28例;气管切开29例;创面处理58例,其中单纯创面用药41例,切开减张11例;应用抗生素77例,其中抗革兰阳性菌抗生素19例,抗革兰阴性菌抗生素22例,联合用药36例。 3.转送途中处理:补液60例,留置导尿管41例,留置胃管30例,留置气管套29例。 4.死亡情况:本组死亡31例,占29.3%。转送途中死亡10例,入院后治疗过程中死亡21例。31例中死于休克9例,呼吸道梗阻6例,多器官功能衰竭5例,败血症、急性肾衰竭各4例,应激性溃疡3例。讨论 目前,本地区许多乡镇医院仍旧存在交通不便、医疗条件参差不齐等情况,同时在烧伤休克期的处理方法上未得到统一的正确指导,致使收治严重烧伤患者时未能给予及时、有效的补液治疗和对症处理,即长途转送上级医院,结果常于烧伤后6~8小时甚至更长时间才开始实施补液治疗,造成复苏延迟,极不利于病情的恢复。根据本组资料的分析,我们认为转送前应做好以下工作。 1.立足当地治疗是救治成功的重要保障:目前认为大面积烧伤后体液丢失的高峰期为烧伤后4~6小时,所以烧伤后能否得到及时、有效地补液治疗就成为烧伤患者能否救治成功的重要前提。但由于我地区基层医院条件和技术有限,大部分患者伤后未能得到及时、合理的治疗即长途转送,途中颠簸与反复搬动及处理不当势必造成休克程度的加重,并使创面感染加深。本组10例上送途中死亡,5例虽长途转送到达目的地后经积极抢救,休克仍难以纠正而死亡。其他患者尽管勉强度过休克期,但由于机体缺血缺氧时间较长和抵抗力已严重低下,常发生暴发性败血症及严重内脏并发症,甚至多器官功能衰竭,造成治疗困难,本组16例因此死亡。以上结果表明休克不仅是严重烧伤的主要危险因素之一,而且与病情的发展及其预后有密切关系。因此基层医院接诊严重烧伤患者后应立足当地,采取及时、有效的扩充血容量和抗休克治疗,也可电话邀请专家远程指导用药或携带必需药品亲临现场抢救,不应因客观条件限制而强调长途转送,以免延迟烧伤早期补液及治疗,不利于休克的复苏。 2.因地制宜早期补液是抢救的关键:大面积烧伤早期毛细血管壁的内皮细胞受损、收缩,毛细血管壁小孔内的透明质酸被破坏,使毛细血管通透性增高,血浆样液体大量渗出导致血容量下降,尤其是微循环灌注不足,出现低血容量性休克,此时适时改善灌注为首要任务。但由于基层医院条件有限,不可能在短时间内有大量血浆供应,有时甚至无条件输注,因此补液不能拘泥公式,或者因缺乏血浆单纯输入晶体液,加重缺血缺氧和重要脏器的负担。本组伤后立即补液77例,其中单纯输入葡萄糖49例,以生理盐水或平衡液为主28例,部分加用右旋糖酐40或羟乙基淀粉,入院后稳定度过休克期的分别是10例、26例,而其他未实施补液方案者,均未能平稳度过休克期,给后期治疗带来困难。近年大量研究及临床观察结果表明,平衡液及高张盐溶液对于烧伤早期休克复苏是安全、有效的方法,且此类药品在基层医院容易得到供应及贮存。因此,基层医院应立足自身条件选择利于休克复苏的补液方案,如以晶体液或高张盐溶液为主,酌情加用右旋糖酐40等。 3.保持气道通畅以减少死亡:大面积烧伤合并中重度吸入性损伤是诊治的难点之一,临床经验强调呼吸道梗阻必须及时处理,否则伤者会因窒息而死亡,即使有些伤者能勉强度过休克期,但在缺氧状态下,不仅增加早期休克复苏的困难,而且加重脏器缺氧损害,导致多器官功能衰竭。本组资料显示,基层医院或只注重创面处理,忽视了呼吸道的管理;或对气管切开的指征掌握过严,顾虑重重,错失良机,这样不但增加了早期复苏的困难,亦不利于长途转送。另外,严重烧伤早期由于肠道功能减退,常有胃潴留,频发呕吐,同时口鼻腔分泌物增多,若患者意识不清,会厌反应迟钝,易发生误吸,引起呼吸道机械性梗阻,因此大面积烧伤早期留置胃管不仅利于早期胃肠营养的实施,对保持呼吸道通畅亦有重要意义。本组有6例转送途中呼吸道窒息而死亡;2例因呼吸道烧伤早期处理方法欠妥,休克复苏后并发败血症及多器官功能衰竭而死亡。 4.建立烧伤急救网乃当务之急:由于种种因素的制约,我地区医疗条件参差不齐,突出表现为缺乏专科业务的普及培训,尤以烧伤外科明显。据统计,目前我区各市、县医院仅有3家设立烧伤专科病房,配备专科医师,且处于经济较发达的市、县,这种情况极不利于偏僻地区烧伤患者的就诊治疗。从转送患者地区分布来看,普及专科知识并建立专科病房的地区转送患者人数明显较少,即使转送也能做到适时而安全,故定期面向基层医院举办烧伤诊治学习班,普及烧伤基础理论及一般诊疗原则,已成为各级医疗领导机构的当务之急,这对提高严重烧伤救治成功率有重要的意义。 在医疗条件尚未得到更好发展,专科知识还没普及的当前,建立烧伤专科急救网则是一种行之有效的方法。目前我区各市、县、乡镇均形成了相应的电话网络,因此上级医院各级专家电话会诊及技术延伸已成为可能。专家可通过电话远程会诊指导救治,使严重烧伤患者在短时间内就地得到有效治疗,必要时还可根据需要调动烧伤救治中心人员和药品赶往基层医院或现场进行救治,2004~2006年我们曾电话会诊14例,患者均平稳度过了休克期;携带药品亲临现场抢救5例,使伤者转危为安。因此根据各地区实际情况,基于具有较高救治水平的烧伤中心,建立一个烧伤专科急救网,对提高局部地区烧伤救治整体水平具有重要意义。来源:易凡.临床误诊误治,2008,21(1):023.

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