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脑梗死治疗不当致医源性高渗性昏迷
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-21

病例资料

女,64岁。因右侧肢体麻木、乏力,伴言语不清8小时,拟诊左侧脑梗死急诊收入院。既往无糖尿病、肾病、心脑血管病史。查体:体温、呼吸正常,血压135/90mmHg。稍肥胖,意识清,皮肤弹性可,被动体位。右鼻唇沟变浅,右上肢肌力2级,右下肢肌力4级。颅脑CT扫描示左侧基底核区脑梗死,脑萎缩。予右旋糖酐40500ml、胞磷胆碱0.5g静脉滴注,每日1次;蝮蛇抗栓0.5g+5%葡萄糖250ml静脉滴注,每日1次;口服脑心通、维生素E每日3次。20%甘露醇125ml、呋塞米20mg、地塞米松10mg,12小时1次静脉滴注,治疗5天,病情日渐加重。复查脑CT示出现新的脑梗死病灶。入院后第6天,病人昏迷,右上肢肌力0级,右下肢0~2级。当日入量为2500ml,24小时尿量为3500ml。

实验室检查:3次查血糖分别为10.5mmol/L、15.7mmol/L及17.9mmol/L;肌酐233μmol/L;尿素分别为4.32mmol/L、37.87mmol/L及42.30mmol/L;血钠138~149mmol/L,钾4.0~5.63mmol/L;尿糖(+~3+),蛋白(+~2+),红细胞均为(3+);血浆渗透压3次分别为298.82mosm/L、314.83mosm/L及367.8mosm/L,二氧化碳结合力(40±5)VOl%。

再次行颅脑CT扫描示双侧侧脑室前角周围仍见有斑片状低密度影,各脑室系统仍然扩大,脑裂增宽,中线结构居中,无偏移。3天后复查CT示双侧侧脑室前角周围仍见有斑片状低密度灶影,各脑室、池系统扩大,脑沟裂增宽,第5~7左侧基底核区低密度灶影与前片对比大致相同,但第6~7枕深部新发现多个大小不等(双侧)低密度灶影。提示:左侧基底部区及双侧枕深部多发性脑梗死;皮质下动脉硬化性脑病,脑萎缩。停用利尿剂、激素和高渗液,立即补充水分,适当使用胰岛素或口服降糖药,使血糖渐降至正常。继续治疗原发病。结合临床表现,依据血浆渗透压确诊为高渗性昏迷。

讨论

1.诊断分析:本例有以下3个特点支持诊断。①本例1周3次颅脑CT扫描示各脑室、池系统进行性扩大,脑沟脑间裂增宽,中线结构居中,无偏移。说明患者是脑细胞脱水。脑室、池、沟进行性扩大、急性脑萎缩,临床表现亦支持这一点;②有全身脱水症。临床表现为渐进性昏迷;③血浆渗透压为367.8mosm/L。 患者的血糖最高值仅17.9mmol/L,因此,本例不符合糖尿病非酮症性高渗性昏迷的诊断标准。患者血钠均<145mmol/L,未达到高钠血症的域值,故可除外高钠血症(高渗性)昏迷;患者6天内尿素急升至42.3mmol/L(血肌酐233μmol/L),根据临床经验,亦难致高渗性昏迷,至多达尿毒症脑病程度(但可诊断肾前性非少尿型急性肾衰,或可诊断多器官功能衰竭)。本例血糖、血尿素、血钠均高于正常值,但又非导致高渗性昏迷的主因。根据血浆渗透压计算公式,因此考虑本例系有别于糖尿病高渗性昏迷的另类型的高渗性昏迷——复合型高渗性昏迷。分析本例高血糖,高氮质血症、高血钠均是疾病的应激现象。

2.治疗体会:甘露醇等脱水剂、利尿剂过量使用导致细胞脱水、各器官功能受损、病情加重的病例多有报道。本例提示,应从患者的血浆渗透压分析、监测病情变化并指导用药。本例因及时发现血浆渗透压的明显变化,对症处理,使脑细胞及全身组织细胞脱水、微循环障碍得以改善,使各脏器功能好转。如未能及时针对病因抢救,再延误病情,势必造成不可逆的损害。另外,除甘露醇外,其他一些脱水剂、利尿剂过量使用而导致的高渗性昏迷,或可称之为药源性高渗性昏迷或医源性高渗性昏迷,应引起临床重视。

来源:谭家龙.临床误诊误治,2004,17(5):377.

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