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预防全直肠系膜切除术后吻合口瘘的措施
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-21

我院1995年1月~2002年12月对收治的中、低位直肠癌行全直肠系膜切除(TME)治疗18例,对前期收治的6例术后在盆腔骶前置单管经左下腹切口旁引流,3例引流不畅,积血、积液、感染,术后4~6天发生吻合口瘘;后期收治的12例改置上下双管盆腔骶前引流,1根从左下腹切口旁引出,另1根从会阴肛旁引出,引流直接、彻底,未出现吻合口瘘,术后疗效较为满意,现报告如下。

临床资料

1.一般资料:本组18例中,男11例,女7例;年龄50~71岁,平均63岁。肿瘤下缘距肛缘8~10cm 8例,6~8cm 10例。肿瘤呈溃疡型12例,隆起型6例。术前病理诊断:高分化腺癌11例,中分化腺癌4例,低分化腺癌3例。Dukes分期:A期8例,B期6例,C期4例。既往有高血压病6例,冠心病5例;术前合并不全梗阻、中度贫血各4例。

2.术前肠道准备:予流质饮食及口服甲硝唑和庆大霉素3天,术前日下午口服全肠道灌洗液,高龄及有不全肠梗阻者口服番泻叶。

3.手术方法:在全麻或硬膜外麻醉下取左下腹旁直切口,遵循TME的原则确保切端血供好,脏层筋膜完整,结肠近端距肿瘤10~15cm,直肠远端切缘距肿瘤2~5cm,切除直肠及部分乙状结肠,行直肠、乙状结肠吻合,按R3水平清扫淋巴结。检查吻合口血供好,无张力、无渗出和漏出液,创面无渗出后关闭盆底筋膜。术毕对前期收治的6例盆腔骶前置单管引流,术后3天无渗出液拔管,渗出液较多者继续引流。对后期收治的12例改用盆腔骶前置上下双管引流,一根置骶前经左下腹切口旁引出接负压引流,术后3天无渗出液拔管;另一根置骶前经会阴肛旁引出接负压引流,术后5~8天无渗出液拔管。若出现吻合口瘘,即保留引流管便于冲洗引流治疗。

4.结果:本组无手术死亡病例。术后置单管引流的6例中,3例引流通畅,无吻合口瘘;3例由于渗出较多,积血、积液引流不畅致感染而发生吻合口瘘,后经肛旁引流、冲洗10天治愈2例,16天治愈1例。术后上下双管引流的12例,引流直接、彻底,无积液、积血、感染,创口愈合良好,随访6个月无吻合口瘘。

讨论

1.吻合口瘘的发生率:近年直肠癌发病率逐年上升,临床多采用TME术与parks吻合术进行治疗,但因多种原因术后并发症较多,其中吻合口瘘是发生率较高的术后并发症之一。国外文献报道吻合口瘘发生率在10%左右,国内文献报道在2.3%~11.4%之间,平均6.05%。本组3例发生了吻合口瘘,占16.7%,高于文献报道,分析与未建立通畅的盆腔引流有关。

2.预防TME术后吻合口瘘:临床预防吻合口瘘有较多有效方法,但归纳起来应注意以下方面:①术前治疗各种原发病、贫血、低蛋白血症等,积极行肠道准备;②术中游离肠管时应尽量保护脏层筋膜,注意近端结肠边缘血管弓的保护,保证吻合口的血供好和无张力,盆腔术野要彻底止血;③在前2项的基础上,建立通畅的盆腔引流,促进吻合口愈合或治疗吻合瘘。黄若磊等报道289例左下腹置管引流,81例经会阴部肛旁置管引流,仅2例术后发现吻合口瘘,提示经会阴部肛旁置管盆腔引流更直接和顺畅。杨向东等[3]报道吻合口瘘实际上是肛瘘,发病率为1.5%,致瘘原因为局部积液,组织水肿、感染。本组3例因行单管左下腹切口旁引流,引流不彻底,积血、积液,局部组织水肿、感染致漏。我们后期收治的病人改为上下双管引流,左下腹部引流管留置2~3天,无渗出液后拔管,会阴部肛旁引流管留置5~8天,无渗液拔管,12例均未发生吻合口瘘。黄若磊等报道吻合口瘘的发生时间为术后3~8天,留管5~8天,一是要彻底引流,二是观察是否有吻合口瘘。因此笔者认为,建立通畅的盆腔引流是预防中、低位直肠癌TME和parks吻合术后吻合口瘘和利于治疗吻合口瘘的主要方法。

来源:高世华.临床误诊误治,2007,20(2):075.

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