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医院在医疗事故赔偿案件应诉中要注意的策略
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-20

近年来医疗纠纷已成为社会矛盾突出热点之一,通过诉讼途径解决医疗纠纷的案件逐年上升,仅以江苏省为例,2002年9月~2003年12月各级法院受理的医疗事故争议案件达700多起,是往年同期的十多倍。由于医疗纠纷关系到病人的人身财产权利及医院的声誉,医患矛盾即使在诉讼中也难以缓解,案件处理难度加大。为避免医患双方在法院引起冲突,一些承办案件的法官提醒医院不要让当事医务人员作为医院的诉讼代理人。在法院受理的医疗事故争议案件中病人胜诉率高,据江苏省高级人民法院统计,苏州地区病人胜诉率为83%,南京地区病人胜诉率也在80%以上[2],给医院的社会形象带来一定不良影响。因此提高医院各方面的应诉能力十分重要,如法律方面的实体和程序问题、诉讼中的策略问题等。本文仅对医疗事故损害赔偿纠纷案件涉及到的一些策略问题进行分析并提出解决办法,以期达到维护医院合法权益之目的。 一、选择最佳诉讼代理人在诉讼实践中,一些医院院长亲自参加诉讼和(或)医务人员一同参加诉讼,但由于医务人员缺乏法律专业知识,难以掌握法律的科学性、严谨性与复杂性,在庭前举证、法庭调查和法庭辩论等多个环节上抓不住要点,举证、质证被动,该反驳时未反驳,不该承认时却承认,无关紧要的地方又纠缠不休,最后常导致医院败诉。有的医院领导出庭参加诉讼,在诉讼过程中既不举证也不申请医疗事故技术鉴定,因而败诉;有的医院领导又认为打官司是纯法律事务,是律师的事,因此不派医务人员出庭或只让医务人员做些辅助工作。殊不知涉及医学的诉讼案件专业性很强,非专业律师既不熟悉卫生法律,又缺乏医学专业知识,有的在庭上既不敢勇挑重担又是外行话不断,影响了医院的形象。鉴于这一普遍现象,笔者认为,卫生法学专业律师和医学专家组合出庭为医院医疗纠纷案件的最佳代理人。卫生法学专业律师既懂医学又懂法律,特别是卫生法律,因为医患争论的焦点最终要上升到法律事实的确认,因此担当主角的应该是卫生法学专业律师。卫生法学专业律师可对出庭的医务人员进行必要的指导,避免医务人员单方面出庭的缺陷;医学专家的出庭又可对患方医学问题进行科学解答,有助于法官对案情的了解,克服了卫生法学专业律师不能应对非常专业的医学问题的弊病。 二、不能忽视庭审前的调查取证庭审前医院要向当事人及有关部门了解情况,还要通过各种途径了解医学方面的最新动态和学术观点,更要了解相关的诊疗常规和卫生法律,如遇不配合取证和不能取证时,还要申请法院调查取证,申请医疗事故鉴定等。如笔者在代理一起小儿口服庆大霉素发生不良反应的诉讼中,进行了艰苦细致的取证工作。院方认为庆大霉素口服不吸收,因而口服不会导致耳聋。但法官不是医生,他需要的是用证据证明的事实。为收集这方面的依据,笔者首先利用互联网对近年来国内外医学文献进行检索,未发现因口服庆大霉素致耳聋的报道,但有雾化吸入庆大霉素致耳聋的报道,而雾化吸入主要是通过呼吸道黏膜吸收,与口服吸收的途径不一样,这使笔者对本案充满信心,尽最大努力维护医院合法权益。笔者又在图书馆、新华书店等查阅了大量专业书籍,最终选择了用于医学院校的教科书和专业权威的《实用儿科学》等作为证据提供给法院。庭审中笔者提供给法庭的原始证据堆起来有1米多高,从而为医院最终胜诉打下了坚实的基础。 三、重视病案的证据作用 打官司就是打证据。凡能证明案件真实情况的一切事实都是证据,书证是证据之一。书证是指用文字、符号、图形记载或表示能够证明特征事实的书面材料。从证据学理论看,证据必须具备客观性、关联性、合法性三个特征。证据的客观性是指证据必须是客观存在的事实材料,必须经得起事实和科学的查证和检验;证据的关联性是指证据与特征事实有内在联系,并能证明特征事实的全部或一部分;证据的合法性即证据应当是依法收集、查证过的事实,并具有特定的表现形式。证据的三个特征缺一不可,否则就不能作为证据使用。《中华人民共和国执业医师法》第23条明确指出执业医师要按规定及时填写医学文书,当然包括病案,这是法律赋予医师的职责,从而使病案具有证据的合法性;病案是记录病人发病过程中接受检查、诊断、治疗、护理及病情发展经过、转归等的文字记录,因而病案具有证据的关联性;病案记载必须及时、客观、系统、完整,如违反此项规定,当事人将受到严肃处理,因而病案具有证据的客观性。由于病案本身所具有的证据特征,使其成为医疗事故损害赔偿纠纷诉讼中的证据之王,属于证据中的书证。笔者曾代理过2个案例,一个败诉,一个胜诉。某病人因白内障在某卫生院行手术治疗,术后视力未提高,病人因此上诉。法院主持调解,笔者接受了法院的调解,因为在本案中病人的病案只有一张术前谈话记录单,其他病案记录均丢失。尽管院方认为病人术后视力无改善不是手术本身问题,所行手术规范,但在诉讼中医院处于举证不能的处境,只能败诉。在另一类似案例中,医院病案记录全面、细致,反映了医务人员及时诊治病人的全过程,也反映了患方的知情和拒绝医疗的情况,法院认可医院提供的病案证据,驳回原告的诉讼请求,医院胜诉。 四、正确认识医学文献的证据价值 医疗纠纷案件不仅涉及医学专业知识,还包括医疗卫生法律、法规和部门规章、诊疗程序等等,而从事审判的法官不具备这方面的知识,要使医院的观点在法庭上直接被法官认定,需要医院举出充分证据论证,从而使法官依据自己的理性和良心做出自由判断,决定证据的取舍及其证明力。因此医院必须从医学文献方面充分举证,而不能认为法官不懂医学而不举证或举证不充分。只有被医学界公认的理论和观点才能被法院采纳作为证据,可作为证据使用的有医疗卫生法律、行政法规、部门规章,卫生部、中华医学会组织编写的诊疗护理常规,卫生部指定的高等医学院校教材和其他权威医学专著等。 五、医院要重视与法官的沟通由于法官不熟悉医院的诊疗过程,因此医院需要让法官了解医务人员的诊疗行为。笔者在一次涉及病历书写问题的庭审中,患方认为院方的病历书写不规范,法官要求由院方提供病历书写的有关规定,笔者不能提供,法官从其他途径了解到有关规定及本案例的病历书写并不规范,使笔者很被动。在另一起病人服药是否应遵从医嘱的诉讼案例中,患方认为按药物说明书口服庆大霉素超剂量致耳聋,是院方的责任;医院认为病人服药应遵从医嘱,医生的处方用药合理,剂量恰当,未按医嘱服药造成的后果不是院方的责任。病人服药是依照药品说明书还是遵从医嘱是本案的关键。笔者向法院提供了社会劳动保障部、卫生部、国家药品监督管理局等部委颁发的《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》、《国家非处方药目录》、《实施处方药与非处方药分类管理若干意见的通知》等文件,说明庆大霉素是安全有效的药物,处方药必须凭执业医师处方购买,在医师指导下使用,对处方药的使用从法律上找到了依据。当时处方药目录在法律上还无出处,《国家非处方药目录》中无庆大霉素,进而推断庆大霉素属处方药。庭审中为患儿诊治的医生及药剂师亦到庭作证,说明当时如何向患方交待服药剂量,并接受了原告的质证和法官的询问。经过一系列调查取证,法官认可病人服药应遵医嘱这一卫生行业习惯,本例未遵医嘱服药,造成的后果应自负,最终法院驳回了患方的诉讼请求。 六、谨防医疗诉讼诈骗在卫生法制尚不健全和改革不断深入的今天,少数病人通过隐瞒病情真相或提供虚假病情,利用举证责任倒置的规定,医院不举证或举证不能时,迫使医院承担民事责任及经济赔偿。因此医院代理人要善于识破假象,维护医院的合法权益。笔者曾代理某医院1例纵隔肿瘤病人输血后发生丙型病毒性肝炎(丙肝)的案件,当时全国此类诉讼案件大多以医院和血站败诉告终,南通地区医院和血站也无胜诉先例。虽然当时还没有举证责任倒置的明确法律规定,但法院认定病人在输血后一段时间内被诊断为丙肝就必然是由输血引起,原告无需对此举证,医院和血站应承担民事责任。本案中笔者发现原告有许多反常现象,如原告在住院前2天检查丙肝抗体,结果为阴性;输血后发生丙肝的诉讼案赔偿金标的额常在几十万甚至上百万,而原告只要求赔偿4万元等等。后经笔者细致的调查取证,发现原告所患丙肝其实是在本次输血前2年,且一直在治疗中,最后原告只有撤诉,诈骗企图未能得逞。 七、巧用反诉维护医院的合法权益 同情患方这一弱势群体并不等于放弃公正,感情不能代替法律和科学,医患双方都需要社会各界客观公正的对待。医院要加强自律,提高医德医风,患方和社会要理解医疗工作的特殊性。在医疗纠纷案件中,医院也要拿起法律武器,利用反诉权,维护医院及医务人员的合法权益。笔者在代理某医院一起医疗事故损害赔偿纠纷诉讼中,确认医院的医疗过程无过错,遂向患方提起反诉,一、二审法院均支持了医院的反诉请求,不仅驳回患方不合理的诉讼请求,还将患方的医疗欠费追回。来源:仇永贵.临床误诊误治,2004,17(11):761.

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