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注射狂犬病疫苗致急性脊髓炎一例报告
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-20

病例资料

女,55岁。因转移性右下腹痛2d入我院普外科。入院前2d无明显诱因出现上腹部疼痛不适,疼痛逐渐转移至右下腹,呈持续性疼痛,阵发性加剧,伴恶心,无呕吐,无肩背部及会阴部放射痛,无畏寒、发热、胸闷、心悸,无尿频、尿急、尿痛。入院前20d被狗咬伤右小腿,行狂犬病疫苗接种(少接种一针),入院前3d出现双下肢胀痛,伴麻木无力,搀扶能行走,曾于我院门诊行腰椎MRI检查示腰椎退行性变,腰3-4、腰4-5椎间盘后突,未行特殊处理。查体:体温 37.6℃,脉搏84/min,呼吸20/min,血压137/60mmHg。腹部平坦,未见浅静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波;腹软,右下腹压痛、反跳痛,无明显肌紧张,肝、脾肋下未触及,肝浊音界正常,移动性浊音阴性,肝、肾区无叩击痛;肠鸣音无亢进,无气过水声及金属音。查血白细胞12.3×109/L,红细胞5.35×1012/L,血小板175×109/L,血红蛋白 113g/L;凝血功能正常;血淀粉酶102U/L。腰椎MRI检查示腰椎退行性变,腰3-4、腰4-5椎间盘后突,许氏结节形成。摄腹部X线平片未见明显异常。腹部B超检查示左肾囊肿,双肾结石。床旁心电图正常。考虑诊断:腹痛原因待查(急性阑尾炎?)。于全麻下行剖腹探查、阑尾切除术,术中阑尾未发现明显异常,常规切除。术后给予抗感染、对症治疗,术后第1天感双下肢麻木、无力症状加重,请感染科、骨科、神经外科、神经内科会诊后,行颈、胸段脊髓MRI检查示:颈、胸椎退行性变,各椎间盘变性。头颅CT扫描示左侧基底节区腔隙性脑梗死,轻度脑萎缩,筛窦炎症。神经系统查体:意识清,言语流利,对答切题,查体合作。记忆力、理解力、计算力稍下降,双侧瞳孔等大等圆,直径 2.5mm,对光反射灵敏,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,余脑神经正常。颈软,双上肢肌张力正常,肌力Ⅴ级,双下肢肌张力减低,近端肌力0级,远端肌力1级,双侧腱反射消失,胸6以下浅感觉减退,深感觉正常,双侧巴宾斯基征(-)。行腰椎穿刺脑脊液检查:脑脊液无色、微浑,潘氏试验(+),细胞总数510×106/L,白细胞111×106/L,单核细胞24/25,氯化物115mmol/L,糖4.4mmol/L,蛋白 0.19g/L。考虑患者合并急性脊髓炎,给予大剂量糖皮质激素冲击治疗,维持水、电解质平衡,保持呼吸道通畅,其胃肠功能未恢复前继续胃肠减压,积极对症处理。术后3d感觉肢体麻木症状上升至双上肢,查颈6以下浅感觉减退。患者病情进行性加重,考虑上升性脊髓炎,家属要求转上级医院进一步治疗,后患者因呼吸肌麻痹,抢救无效死亡。

讨论

急性脊髓炎是指各种感染后变态反应引起的急性横贯性脊髓炎性病变,该病病因未明,约半数患者病前1~4周有呼吸道、胃肠道感染病史,部分患者于疫苗接种后发病,如狂犬病疫苗,偶见于流感疫苗、百日咳疫苗、水痘疫苗、流行性乙型脑炎疫苗等。目前医学界认为,疫苗引起急性脊髓炎的原因可能是疫苗进入人体后,经潜伏期后分解产物成为抗原,使人体产生了对中枢神经系统组织具有特异性的抗体,从而导致脑和脊髓出现抗原抗体反应。病变最常侵犯胸段,颈段、腰段次之,先有双下肢麻木或病变节段束带感,数小时或数日内出现受损平面以下运动障碍、感觉缺失及自主神经功能障碍。本例病前有明确的疫苗接种史,病初也有双下肢麻木、无力的症状,但患者尚能搀扶行走,故未引起重视,且该症状又很快被随后出现的腹痛所掩盖,患者入院时以腹痛为主诉,其描述似急性阑尾炎,故早期并未考虑急性脊髓炎。以往也有少数文献报道以胃肠道症状为首发表现的急性脊髓炎,腹痛考虑系胃肠系统自主神经功能紊乱,加上个体特异性对胃肠道兴奋刺激加强等有关,兴奋性增强,胃肠道持续痉挛,从而导致腹痛。本例提示接诊腹痛患者,应仔细询问病史,认真进行体格检查,密切观察病情变化,积极完善相关检查,减少及避免误诊。

来源:陈弟莉.临床误诊误治,2011,24(1):084.

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