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锁骨下盗血综合征误诊为艾滋病脑病
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-15

1 病例资料

男,77岁。因头晕、头痛1个月入院。有高血压病史5年,不规则服用卡托普利降压,血压控制情况不详。左侧膝关节肿痛3年,自服布洛芬疼痛可缓解。1年前确诊艾滋病,CD4T淋巴细胞50/μl,坚持抗反转录病毒治疗。1个月前出现头晕、头痛,与上肢活动有关,每次发作持续数分钟至1h不等,自服降压药后可缓解,伴记忆力减退,病程中无抽搐、发热、呕吐、胸痛、气促及晕厥。查体:脉搏、心率、呼吸正常,血压210/102mmHg(右上肢)。右锁骨上凹可闻及收缩期血管杂音。心、肺及腹部查体未见异常。左踝关节轻度红肿,皮温稍高。脑膜刺激征及病理征(-)。查血白细胞11.4×109/L;肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、尿常规检查无异常。X线检查示:左膝关节炎并关节腔积液;颈椎片未见异常。心电图及头颅CT检查未见异常。头颅MRI检查示:脑白质疏松,脑萎缩。腰椎穿刺脑脊液检查:蛋白(±),细胞11×106/L,葡萄糖2.3mmol/L,氯化物120.0mmol/L,颅内压正常。入院诊断:高血压病,关节炎,艾滋病脑病。予抗感染、营养脑神经及降压等治疗,症状未缓解。监测右上肢血压波动在160~190/85~95mmHg,左上肢血压正常。加用硝酸甘油每日30mg静脉滴注后症状好转,停用硝酸甘油则加重,右上肢血压最高200/100mmHg。考虑血管病变,进一步行心脏、血管彩色多普勒超声检查示:右侧椎动脉狭窄且血流逆向,部分血流呈双向;右锁骨下动脉盗血;冠状动脉粥样硬化。经颅多普勒超声检查示:右侧椎动脉收缩期反向血流频谱,左侧椎基底动脉呈现代偿性血流增快。CT血管造影(CTA)检查示:左锁骨下动脉起始段腔内低密度充缺影,管腔几近闭塞。数字减影血管造影(DSA)检查示:右侧锁骨下动脉狭窄>90%。确诊为锁骨下动脉盗血综合征(subclavian steal syndrome,SSS),行右锁骨下动脉成形并支架置入术,术后继续予卡托普利、氨氯地平控制血压,联合阿司匹林肠溶片100mg、辛伐他汀10mg,每日1次口服。患者头晕、头痛消失,记忆力稍恢复,双上肢血压正常,病情稳定出院。随访6个月未见复发。

2 讨论

2.1 发病原因 SSS是锁骨下动脉起始段或无名动脉发生狭窄及闭塞时,健侧椎动脉血流经患侧逆行流入锁骨下动脉阻塞远端,从而导致椎基底动脉及上肢供血不足的一组临床综合征。近年来本病报道日渐增多,但在艾滋病患者中发生极为少见。SSS常见病因为动脉粥样硬化、吸烟、高血压,其次是多发性大动脉炎、外伤、动脉受压等,以动脉粥样硬化所致多见,男性略多,本例与此相符;左侧发生率是右侧的3倍,本例发生在右侧。SSS最主要的体征为双上肢收缩压相差20mmHg以上,临床表现可有眩晕、头痛、视力障碍、言语障碍、肢体麻木无力、共济失调及晕厥等。

2.2 诊断手段 本病确诊应依据影像学检查,B超、经颅多普勒超声检查简便、实时、无创、经济,是明确SSS诊断及病因判断的敏感可靠手段。CTA可在一个断面上显示增强血流、钙化斑块及附壁血栓,是确诊SSS的重要手段。DSA可以明确病变部位、狭窄程度、对侧椎动脉状况以及动脉盗血逆流、侧支循环代偿情况,但为有创检查,不易被患者接受。

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