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桥脑梗死22例临床误诊分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-15

桥脑是脑干梗死中最常见部位,其临床症状多变,给诊断带来一定困难。我院自2000年1月~2004年12月共诊治经MRI证实的桥脑梗死109例,其中首诊误诊22例,误诊率为20.2%。现分析报告如下。 一、临床资料 1.一般资料:本组22例,男12例,女10例,男女之比为1.2:1;年龄54~83岁,平均66.42岁。有原发性高血压史12 例,糖尿病史10例,颈椎病史7例。22例均急性发病,其中14例在活动中起病,均于发病24小时内就诊。 2.临床表现:首发症状为一侧中枢性面瘫及肢体瘫8例,其中6例在发病3~5天出现轻度构音障碍及小脑性共济失调;一侧偏身感觉障碍6例;眼球震颤6例;眩晕伴或不伴恶心、呕吐6例;视物模糊、复视5例;构音不清、吞咽困难伴呛咳5例;耳鸣4例;一侧中枢性面瘫4例;外展神经麻痹4例;查体无神经系统定位体征2例。本组病程中均未出现意识障碍。 3.医技检查:发病24小时内行头颅CT扫描未发现异常,发病1周内行头部MRI扫描,均发现桥脑责任病灶。其中上部桥脑被盖部梗死6例,上部桥脑基底部近被盖梗死5例,旁正中梗死5例,中下部桥脑基底部近被盖梗死3例,一侧桥臂梗死3例。梗死灶范围7~16mm,均未发现大片梗死灶。 4.误诊情况:本组均经头颅CT检查确诊为桥脑梗死。入院首诊因中枢性面瘫、肢瘫及偏身感觉障碍而误诊为基底核区、半卵圆中心梗死12例,因眩晕、耳鸣、无神经系统定位体征而误诊为椎基底动脉供血不足8例,因小脑性共济失调而误诊为小脑梗死2例。误诊时间2~6天。 二、病例讨论 1.误诊原因分析 ⑴对脑干的解剖结构认识不清:对脑干的解剖不熟悉,尤其对该区的生理病理不了解易误诊为大脑半球病变。一侧脑神经麻痹伴对侧肢体瘫痪或感觉障碍为桥脑梗死的典型表现。但本组有12例表现为一侧的中枢性面瘫或一侧的肢体瘫痪,误诊为大脑半球梗死,这与桥脑的解剖结构有关:支配对侧面神经下核的核上纤维在桥脑上部由锥体束发出,沿桥脑被盖下降,直至桥脑中部才交叉到对侧。因此位于对侧旁正中、顶盖而不累及桥脑基底部的小病灶可表现为单纯中枢性面瘫。另外由于桥脑的脑神经核多分布于被盖部,而锥体束位于基底部,基底部由基底动脉的旁正中深穿支供应血流,其近端闭塞时导致基底部正中梗死,表现为一侧肢体纯运动性轻偏瘫(PMH)。 ⑵查体遗漏有鉴别意义的阳性体征:桥脑梗死引起中枢性面瘫的同时常伴有构音障碍及小脑性共济失调,这是因为桥脑旁正中及顶盖区还包括来自小脑的纤维。桥脑梗死所致PMH其肢瘫多表现为上肢远端较下肢重,而放射冠区梗死的肢瘫多为单肢瘫,且无上述特点。但若采集病史及查体不细致,会忽略上述体征,给诊断造成误导。回顾本组误诊为大脑半球梗死的12例中6例有程度不等的构音障碍及小脑性共济失调,入院首诊时均未发现。以眩晕、呕吐、耳鸣为主要表现的6例中有4例出现一过性复视(外展神经麻痹),也未引起足够重视,而根据其颈椎病史诊为椎基底动脉供血不足。 ⑶影像学检查选择不当:影像学检查是桥脑梗死的主要诊断手段,脑CT检查由于骨质伪影与部分容积效应在脑干部位形成亨氏暗区,大大限制了对该区病变的诊断价值,目前认为CT对脑干梗死诊断帮助不大。本组有16例做头颅CT检查均未发现桥脑的梗死灶,后行MRI扫描,方发现桥脑责任病灶,说明与CT比较,MRI具有分辨率高、敏感性强、不受颅骨伪影干扰等优点,对脑干梗死的显示优于头颅CT。一般认为脑干梗死MRI的检出率为100%,是诊断脑干梗死最可靠的方法。 2.防范误诊的措施:为降低桥脑梗死的误诊率,应注意熟悉脑干的解剖结构,详细询问病史,仔细进行神经系统查体,不遗漏每一个症状及体征。对于出现眩晕、复视、共济失调的患者,即使临床上无交叉性瘫痪体征,头颅CT无阳性发现,也应考虑到桥脑梗死可能,及时行头颅MRI检查,以减少误诊率。 来源:韩小梅.临床误诊误治,2006,19(4):012.

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