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成人不典型肺结核20例误漏诊分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-15

肺结核是多发病、常见病,有典型临床和影像学表现者诊断不难,随着人口流动性增多、免疫损害人群的增加及糖皮质激素不恰当的治疗干预等多种因素从不同方面影响病变的性质和转归,从而出现不典型的临床和影像学表现,给诊断带来困难。我院呼吸科2009年11月~2010年11月共收治44例肺结核,其中20例因症状、体征及影像学表现不典型发生误漏诊,误漏诊率46.5%。现分析原因如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组20例,男12例,女8例;年龄24~75岁,平均48.5岁;病程1周~半年。合并糖尿病8例,肺间质纤维化3例。4例发生在妊娠期。

1.2 临床表现 发热(体温37.5~39.0℃)14例,咳嗽、咳痰16例,其中咳脓痰8例,痰中带血7例。20例均行X线胸片和肺部CT检查,其影像表现:①病灶部位:右下叶基底段6例,右中叶2例,右上后叶2例;左下叶基底段4例,左上肺尖后段1例;双肺多叶病变5例。②病灶征象:本组13例X线胸片示大小各异的斑片状或叶段实变及多发实变影;CT检查中10例主要实变病灶附近有点状、颗粒状病灶,4例于片状实变影内可见蜂窝样小空洞,2例除实变影外可见肺门、纵隔淋巴结增大。3例X线胸片和既往CT示双下肺外周网格状影。2例X线胸片未见异常,但CT示左下叶小片实变影及右下叶膨胀不全。2例X线胸片示孤立肿块影,CT发现分叶征。

1.3 误诊疾病 本组误诊为肺炎13例,支气管炎2例,肺癌2例,合并肺间质纤维化而漏诊肺结核3例。误漏诊时间为半个月~半年。

1.4 确诊经过 本组3例漏诊,初步诊断特发性肺纤维化合并感染,后经痰集菌试验发现抗酸杆菌而补充诊断肺结核。13例误诊为肺炎,抗感染治疗后4例临床症状好转但复查影像学无改变,行纤维支气管镜(纤支镜)刷片、活检确诊肺结核;9例抗感染治疗无效,复查CT发现树芽征、小空洞、支气管壁增厚不光滑等可疑肺结核征象,行PPD试验,3例呈(+++)确诊,余6例行经皮肺穿刺活检确诊3例,纤支镜刷片、活检确诊3例。2例误诊为支气管炎,进一步行肺CT检查示左下叶小片实变影及右下叶膨胀不全,经纤支镜刷片、活检阴性,后行试验性抗结核治疗1~4周有效确诊。2例初步诊断肺癌,手术病理确诊肺结核。

1.5 治疗结果:18例内科确诊后均予四联标准抗结核治疗,1周~1个月后临床症状及影像学征象均有改善。2例手术切除术后予常规抗结核治疗。

2 讨论

2.1 不典型肺结核的临床特点 成人多为继发型肺结核,其临床表现与肺内结核病变的性质、范围及身体素质等多种因素密切相关。近年随着糖尿病、大手术后恢复期患者增多及免疫抑制剂应用增加,免疫损害宿主显著增多,遇机体抵抗力降低或不恰当治疗干预时,肺结核临床症状更加多样化。也可因原发病治疗过程中继发结核菌感染或结核病基础上合并细菌感染而出现高热、咳嗽、咳脓痰等急性感染中毒症状。影像学表现以均质性片絮状阴影较多,可在结核病非好发部位发生,如发生于下叶基底段的肺底结核,病变范围进展快,易形成空洞,与急性肺炎较难鉴别。本组3例肺纤维化长期应用糖皮质激素,出现发热、痰多等呼吸道感染征象,常规抗感染治疗后症状有缓解,但影像学无特殊提示,后经痰检发现抗酸杆菌。如过于强调肺结核的慢性长期病程、全身中毒症状,忽视免疫损害因素,就可能导致误漏诊。

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