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急性肺栓塞临床特点及误诊因素分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-15

肺栓塞发病率、病死率及致残率均较高,其病因、症状缺乏特异性,临床易误诊。我院1998年1月~2006年12月收治急性肺栓塞56例,其中24例(42.9%)误诊,现分析临床特点及相关误诊因素如下。 本组56例中,男19例,女37例;年龄21~76岁。发病诱因:下肢深静脉血栓形成19例,下肢静脉曲张8例,下肢静脉曲张术后4例,产后5例,胸腹部术后3例,下肢骨折后长期卧床及心功能不全各2例,脑梗死、腰椎骨折后长期卧床各1例,11例原因不明。 56例均有活动时胸闷、气短、呼吸困难,伴心悸25例,咳嗽24例,活动时头晕16例,胸痛14例,咯血或痰中带血12例,具有呼吸困难、胸痛、咯血典型肺栓塞三联征者11例,晕厥3例。56例呼吸频率均>24/min,肺动脉瓣第2心音亢进或伴分裂50例,心动过速50例,发绀30例,肺部啰音12例,发热11例,血压≤90/60mmHg 8例,肝大5例,双下肢相应部位周径相差>1cm 19例。 56例血D-二聚体均>0.5mg/L;动脉血气分析:51例PO2<80mmHg,54例PCO2>35mmHg;56例均行心电图检查示:SⅠQⅢTⅢ改变25例,右束支传导阻滞8例,V1~4导联T波倒置44例;X线胸片示:区域性肺纹理稀疏、肺透过度增加18例,呈肺梗死典型表现5例,33例未见异常;心脏彩超示轻、中度肺动脉高压或增宽、右室扩大、室间隔左移51例;1例疑及三房心,但溶栓后心脏结构恢复正常,余4例未见异常;35例行螺旋CT肺动脉造影(CTPA)检查,均提示肺动脉内偏心性或类圆形充盈缺损、管腔狭窄或有肺栓塞的间接征象。 本组在外院或门诊首诊被误诊24例,分别误诊为冠心病15例,肺炎4例,右室心肌病2例,先天性心脏病、胸膜炎和短暂性脑缺血发作(TIA)各1例;误诊时间1~10天。入院后根据临床表现,结合心电图、D-二聚体、动脉血气分析、X线胸片、超声心动图、CTPA等检查确诊为肺栓塞。 56例确诊后均密切监测生命体征和血氧饱和度,予吸氧(经鼻导管、面罩给氧,必要时应用呼吸机)、镇静、止痛、镇咳及对症治疗,绝对卧床,保持大便通畅。予地尔硫30mg每日3次口服,酌情应用利尿剂及抗生素等。发病时间在2周内且无溶栓禁忌证的53例行溶栓、抗凝治疗,尿激酶按每公斤体重2万单位溶于生理盐水200ml中持续静脉滴注2小时;低分子肝素5000单位皮下注射,12小时1次,连用7~10天;在抗凝治疗3天后加服华法林,起始量30mg,每天1次,调节华法林剂量,使凝血酶原国际标准化比值(PT-INR)控制在2.0~3.0。另3例予一般抗凝治疗。 疗效判定:①治愈:活动时呼吸困难等症状消失,超声心动图检查示心脏结构、功能正常,肺动脉压正常,或螺旋CT显示缺损肺段完全消失或遗留少于1个肺段;②显效:活动时呼吸困难等症状明显好转,肺动脉压下降≥25mmHg或螺旋CT显示缺损肺段减少≥75%;③有效:活动时呼吸困难好转,肺动脉压下降≥15mmHg或螺旋CT显示缺损肺段减少≥50%;④无效:达不到有效指标者。 结果及预后:53例行溶栓抗凝治疗,治愈40例,显效10例,有效1例,总有效率96.2%;2例死亡,分别死于急性呼吸衰竭和休克,病死率3.6%。溶栓抗凝治疗过程中1例出现鼻出血,局部堵塞后出血停止;1例牙龈出血、2例皮下淤血未做特殊处理,自行好转;1例溶栓过程中咯血量增多,治疗后期自行好转,未发生危及生命的溶栓并发症。3例未溶栓者,1例治疗有效,2例无效,其中1例形成慢性重度肺动脉高压。 讨论 1.病死率:肺栓塞是内源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征,其发病率及病死率均较高。文献报道未经治疗的肺栓塞病死率为20%~30%,诊断明确并经治疗死率可降至2%~8%。本组病死率为3.6%。 2.误诊概况:肺栓塞的临床表现多种多样,症状和体征缺乏特异性,具有呼吸困难、胸痛、咯血典型肺栓塞三联征者不足30%,本组仅11例(20%)有典型的三联征,故其误漏诊率高。国外尸检资料发现,肺栓塞漏诊率67%,误诊率为63%,国内有报道误诊率达76.6%,本组误诊率为42.9%。肺栓塞易误诊为冠心病,本文误诊疾病中冠心病占首位,与文献报道一致。

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