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试论临床误诊误治的“无过错性”
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-15

过错责任原则是我国社会主义法制的专门法律原则之一,公民按照法律,根据主管机关(法院)的决定,对其有过错的不合法行为承担责任,也就是说仅有客观上造成的损害事实而无主观上的过错,是不承担惩罚性责任的。临床误诊误治,从字义上看,医务人员有误无疑,其实绝大部分误诊误治是属于无过错行为,本文想就一典型案例论述临床误诊误治的无过错性,就教于卫生法学工作者。 一、典型案例的启示 全国医疗事故最高赔偿案述一女性病员,因咽部肿物伴有声音嘶哑、语言不清、吞咽呼吸困难数月,于1984年8月21日入天津市韶山医院(即为天津医科大学附属第三医院)。入院后取肿物活组织分别送院外两家医院检查,一家医院报告为副神经节瘤,另一家报告为血管内皮肉瘤,均为恶性程度较低的肿瘤。遂由该院两位主任主刀进行了手术切除,术后将标本再送两家医院,病检报告均为舌根部异位结节性甲状腺瘤,部分细胞有异形性变。术后1个月病员出现甲状腺功能低下症状,予服用甲状腺片及支持疗法,病情稳定后出院。1989年夏,病员及其家属多次上诉,于1996年8月,天津市第一中级人民法院做出终审判决:由天津医科大学附属第三医院赔偿病员58万余元(赔偿费计算到今后20年)。按照医院的规定,经治医师应承担赔偿额的十分之一,致使经治医师不知自己错在何处?他们说:病人入院时,生命受到威胁,我们根据病理报告施行手术,错在那里?我们切除的不是正常甲状腺,而是异位的腺瘤组织。 这是一起典型的罕见的临床误诊误治案例,而且是造成了损害事实,而无主观过错的误诊误治案例。它的教训是沉痛的、令人深思的。首先,它说明了我们的临床医疗工作具有高风险性,当我们面临如此巨大的风险时,却又缺乏抗风险的能力和避险的措施(如医师从业保险),以致有的医院因一次赔付就危及该医院的生存,同时给医务人员也带来巨大的精神压力。其次,由于临床误诊误治常常是主观因素与客观原因纠集在一起,当有较为严重的损害事实出现后、反观整个医疗行为时,总是有蛛丝马迹可以寻觅,医务人员承担其损害结果的责任就责无旁贷了。笔者认为,这与人们普遍把误诊当成医生的错误有关。其实误诊是一种客观存在,有其不可避免性。因此本文想就误诊的无过错性进行探讨,若能得到认可,无疑对法律适用的创造性有可裨益,对临床误诊误治的研究也是一种促进。 二、临床误诊误治的客观性 笔者就读医科大学时,就听老师讲过:上帝允许医生犯错误(指误诊),上帝允许医务人员撒谎(指医疗保护制度)。翻开《误诊学》其中有不少有关误诊客观性的论述。错误在一定的情况下是可以避免发生的,但某些疾病的误诊却有其不可避免性,有时甚至用尽所有的检查方法仍然无法在病人生前对其疾病做出确诊,而是要借助于尸体解剖。该书在临床医学的特点与误诊的关系一章中,对误诊的原因进行了深入的剖析。疾病和其他事物一样,在一定条件下是不断变化的,随着机体抗病能力的提高,会使某些疾病改变其原有的特性,出现新的变化,在人类认识自身疾病的过程中,总会有新的尚未被认识的疾病出现,这就难免会有错误诊断发生,无论临床经验多么丰富的医生,也难免会遇到未曾认识的疾病而发生误诊,同时临床对象的个体差异性、机体的整体性、病因的复杂性、疾病表现的多变性等等都说明了临床误诊误治的客观性。医学界老前辈、内科学家、医学教育家张孝骞说:不管多么高明的临床医生,在诊断治疗中,都不可能完全避免差错。本文所引案例,术前取活检分别送两家医院进行病理诊断,可见其术前考虑是周全的,两家医院的活检报告均与术后诊断不符,活检的错误诊断导致了临床误切的深刻教训,说明病理检查和临床工作一样,只有建立在大量的实践基础上才能减少误诊。根据病理学家纪小龙的体会:认真经手和阅读1万例以上的病理切片,才能签发初步病理报告,经手3万例以上切片时,才具有能初步解决疑难诊断的能力。。笔者估计,未能达到上述要求的病理医生大有人在,他们的病理报告隐藏着巨大的风险;但要让病理医生都能站在数万张切片堆上,又不是任何医院都有条件做到的,如若不能如此,病理诊断的临床价值就会大打折扣,临床医师也将痛失诊断的可贵依据。本案例误治应归于活检的错误诊断,可见提高医院病检的准确率何等重要;同时,本案例也提醒我们,对于病理诊断的可信度问题,我们的临床医师必须高度重视,以避免误治的发生。 三、临床误诊误治的无过错性 所谓过错是行为人对自己行为引起的危害结果所抱的心理态度,因而过错也被称为主观过错,即法学理论上所说的主观违法。它包括故意和过失两种基本类型。作为医务人员的医疗行为,绝少有故意的可能,据笔者从医多年的体会,明知自己在误诊误治却一意孤行的医务人员是不存在的,由于认识主体与认识客体的交互作用,使医务人员有时在不知不觉中犯了误诊的错误;有的虽造成了严重的损害结果,但并不能直接反映误诊者的过错程度,如本文所举案例就具有无过错性。笔者认为:损害事实的出现与医务人员主观无过错性的同时并存,便构成了临床误诊误治的法律特点。 著名医学专家吴英恺教授说:误诊误治大部分是学术问题、工作问题,谈不到是原则问题,但也有一部分是责任问题,甚至是法律问题,都要实事求是加以区别对待才能公平合理。从笔者平时见到的有关医疗纠纷案例看,不少忽略了临床误诊误治的客观性和无过错性,甚至在法院的判决书上有这样的表述:此案虽不构成医疗事故,但两被告均存在不同程度的缺点和不足之处......并认为由于两被告在救治病儿过程中明显存在不同程度的过失,理应承担相应的民事责任......为了判定医方赔偿,是不难找到理由的,近年来不属于医疗事故的赔偿案越来越多,有的甚至提出扩大医疗事故的范畴,把医疗差错也归入医疗事故,以进行名正言顺的赔偿,似乎惟有如此,才能保护病人的合法权益;但主张扩大医疗事故范围者没有考虑到问题的另一面。赔偿范围一经扩大,势必会伤害医方的合法权益,使医院不堪重负,因为我国目前尚不具备由第三方赔付的条件。因此,我们在维护病人权益的同时,必须兼顾医方的合法权益,才能体现法律的公正性。 判定赔偿是民法中对违法行为的惩罚方式之一。而判断行为是否违法,是以损害和过错同时具备为标准的。仅有客观上造成损害的、不符合法律要求的行为,而无主观上的过错,不认为是违法;医疗过失的违法性,主要表现在违反规章制度和违反操作规程方面,临床误诊误治一般不具有违法性。如本文所举案例,尽管构成了医疗事故,但他们整个治疗工作都是按照规章制度和操作规程进行的,要追寻他们的主观过错,恐怕就在于对病理活检(尤其是两家医院的活检)的过分信任,但由此来判断其主观违法,显然有失公允,因为罕见病是难于进入应当预见范畴的。医疗过失是指医疗行为的行为人应当预见自己行为可能发生危害的后果,因为疏忽大意而没有预见,或者已经预见而轻信能够避免的一种心态就是医疗过失。这就要求行为人有预见的义务,而且应该具备预见的义务,我们要判断是否属于医疗过失,就必须制定各级各类医务人员应当预见的标准,以此才能提出其应当预见的义务,从而判定其过失的程度。这是从法理学角度理解的,但在实际医疗工作中,要复杂千万倍,要制定出各级各类医务人员应预见的标准是相当困难的,作为浩如云海的医学领域,任何一位医生穷其毕生精力都是无法完成的,就是在分科很细的范围内,要做到对本专业的知识毫无疏漏也不可能。所以制定应当预见的细则也只能是个大致的范畴,而且操作起来非常困难。正如纪小龙医师提出的病理医生亲历切片的要求,对于没有亲历这么多切片的病理医生,我们就不能要求他应当预见可能误诊的后果。这又发生了没有达到应当预见标准的临床(包括病理)工作者,他们的工作又如何展开?当他们发生医疗过失时又如何判定?这便是法学在医学中碰到的难题,法学要求应有应当预见的标准以判断行为的违法性,而医学在制定标准和执行标准时都相当困难。毕竟这是两个不同的领域,要制定符合医学实际且易于操作的标准也许在不久的将来能变成现实;但目前笔者建议,我们在运用过错责任原则时,应坚持对临床误诊误治的无过错性责任推定,在抛开一切客观因素之后,才能把过错归之于医务人员,这不仅是我国卫生法制建设的需要,也是使我们能在一个较为宽松的环境下,去探索那些目前尚未发现的临床误诊误治的客观规律的需要。 四、信息时代,为减少误诊误治提供了新的可能性 本文论述了临床误诊误治的客观性和无过错性,得出了损害事实与医疗行为 的无过错性同时并存是临床误诊误治的法律特点的结论。然而误诊误治仍然是广大医务工作者的一大憾事,它毕竟给病人带来了新的伤害,当受到法律的惩戒时,医方又感到委屈和不安。所以,误诊特别是带来巨大伤害的误诊,以不发生最为理想。从诊断学的发展史看,与误诊现象作斗争是无数医务人员的历史使命,但只有到了现代社会,当电脑将人脑扩延时,它能弥补人脑思维之不足,从而为减少误诊提供了新的可能性。本文所引案例,笔者设想:能否将舌根部的肿块诊断的可能性,不论是中、外的误诊,统统设计进入软盘,当遇有类似病例时,调出其可能发生误诊的疾病一一对照排除,也许能做到万无一失,把误诊率降到最低限度。同时,远程会诊的开展,充分显示了现代信息产业的巨大威力,人们足不出户,就可获得技术支援和指导,解决了不少疑难重危病人的诊断和治疗,也同时避免了不少误诊和误治。本文所举案例中的病理诊断问题,如果该两院的病理医师未能作到亲历几万张切片的话,均有必要进行远程会诊,或许能够避免悲剧的发生。当历史的车轮已驶入信息时代时,我们再也不能满足于人脑的冥思苦想了。计算机是人创造的,反过来,它又能帮助人们去作更为广泛的思考,且比人脑更仔细,更周全,又不像人脑的思维容易受到外界的干扰,如能将两者结合起来,也许我们会突破误诊的现状,让所有的病人在求治中免遭伤害,让所有的医务人员不再为侵权赔偿所困扰,让医患双方都进入和睦、和谐的境界。

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