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心尖部肥厚型心肌病误诊为非Q波心肌梗死分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-15

1 病例资料

男,45岁。主因发作性心慌、气短、心前区疼痛1年余,加重5天入院。在当地医院多次就诊,均诊断为冠心病,非Q波心肌梗死。曾住院治疗4个月,此后一直服用血管扩张药,并限制活动量,但经治疗后心电图始终无改善。近5天来自觉上述症状加重,急来我院就诊。既往无原发性高血压、糖尿病、高脂血症及心脏病家族史。查体:血压130/80mmHg。口唇无发绀,颈静脉无怒张,甲状腺不大,心界无扩大,心率68/min,律齐,未闻及杂音。双肺未闻及啰音。肝脾未触及。双下肢无水肿。医技检查:心肌酶学正常,肝肾功能血糖及钾、钠、氯、钙均正常。血甘油三酯1.62mmol/L,总胆固醇5.10mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇0.76mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇2.19mmol/L。X线胸片示:双肺未见异常,心脏无扩大。心电图示:窦性心律,ST-T异常,其中V2~5导联呈巨大倒置T波,貌似冠状T波,TV3(1.8mV)>TV4(1.3mV),TV4(1.3mV)>TV5(0.7mV),见图1。入院后多次查心电图无动态演变。心脏超声检查发现:心尖部心肌明显增厚,最厚处达20mm。冠状动脉造影示左、右冠状动脉及其分支均正常。临床确诊心尖部肥厚型心肌病。

图1 心尖部肥厚型心肌病心电图

2 讨论

心尖部肥厚型心肌病是心肌病的一个特殊类型,肥厚限于心尖部,前侧壁心尖部尤其明显,最肥厚处可达14~32mm,本例最肥厚处为20mm。其发病原因可能与儿茶酚胺分泌过多或心脏对儿茶酚胺分泌过度敏感有关。此处肥厚的心肌对左室流出道无影响,不产生流出道狭窄的症状及体征。由于增厚的心肌占心室腔容积比例不大,心排血量也不受影响,患者可正常生活和工作,只在剧烈活动或从事体力劳动时,才出现轻微胸闷、乏力、心前区隐痛不适。目前对心尖部肥厚型心肌病的诊断尚无金标准,一般以心电图改变为诊断依据,即出现巨大倒置T波,特别是胸前导联V2~6深倒置,倒置最深在V3、V4,倒置T波>1mV,两支对称、顶尖、酷似冠状T波,同时伴有ST段下降,I及aVL导联T波浅倒置。巨大倒置T波的出现可能与特发性肥厚的心尖部比其他处心肌的交感神经活性低有关;也可能这种ST-T改变是由于心室壁由小冠状动脉的管壁增厚和管腔变窄,从而导致冠状动脉血管舒张储备受损、心室充盈压升高以及由此引起心内膜下心肌缺血所致。本例心电图表现完全符合上述条件。但上述心电图表现应与冠心病、心绞痛、非Q波心肌梗死、高血压心肌肥厚等鉴别。本例误诊为非Q波心肌梗死1年多,说明当地医院对心尖部肥厚型心肌病缺乏认识,今后只要对此病提高警惕,结合胸痛病史、心肌酶学及心电图动态演变则可以避免误诊;冠状动脉造影、超声心动图可为鉴别提供证据。超声心动图对诊断本病有重要价值,能反映心肌肥厚的部位及程度。

来源:王书箱.华北国防医药,2006,18(5):343.

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