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桥本甲状腺炎的外科误诊误治问题
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-15

桥本甲状腺炎又称自身免疫性甲状腺炎,近年来发病有增多的趋势。由于临床表现无特征性,尤其与其他甲状腺疾病合并存在时,常易遗漏桥本甲状腺炎诊断,而导致治疗失误。现结合我院普外科1999年1月~2004年7月收治的27例桥本甲状腺炎的临床资料,对诊治过程进行分析和讨论,望能引起外科医生对此病的足够认识。

临床资料

1.一般资料:本组27例均为女性;年龄21~51岁,平均年龄45.2岁。病史22天~8年,其中1年以上18例,占66.7%。

2.临床表现:27例均因无痛性颈前包块就诊;伴心悸、手颤2例,轻度压迫症状1例。查体:甲状腺区域多发结节14例,单个结节7例,双侧甲状腺弥漫性肿大6例;质地较硬23例,质地柔软4例;均无颈部淋巴结增大。

3.医技检查:27例术前均行超声检查,1例提示甲状腺癌,4例报告为甲状腺腺瘤,其余均诊为结节性甲状腺肿。13例行甲状腺功能检查,3例游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)8.2~18.2pmol/L(正常参考值2.8~7.1pmol/L),游离甲状腺素(FT4)23.0~35.7pmol/L(正常参考值11.5~23.0pmol/L),促甲状腺激素(TSH)0.12~0.23mU/L;2例FT31.9~2.9pmol/L,FT49.8~10.2pmol/L,TSH 5.82~7.46mU/L;正常8例。5例行甲状腺球蛋白抗体(TGA)和甲状腺微粒体抗体(TMA)检查,3例阳性。2例行甲状腺穿刺活检提示桥本甲状腺炎并有恶变趋势。

4. 确诊经过:本组术前诊断为结节性甲状腺肿21例,甲状腺癌、甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进症(甲亢)各2例。21例术中发现甲状腺病变弥漫,质地较硬,及时行冷冻切片快速病理检查提示桥本甲状腺炎,终止进一步切除甲状腺,仅行单侧甲状腺次全切除术15例、甲状腺峡部切除术6例;另6例术中未行冷冻切片病理诊断,行双侧甲状腺次全切除术,术后病理诊断为桥本甲状腺炎。

讨论

桥本甲状腺炎是一种自身免疫性疾病,多种免疫因素可致甲状腺损害,是引起原发性甲状腺功能减退(甲减)最常见的原因。本病好发于中青年女性,本组均为中青年女性。其基本治疗首选甲状腺制剂和糖皮质激素,以抑制免疫反应和激素替代治疗为主,疗效甚好。但一方面由于本病的误诊率高,常因临床表现不典型,外科医师缺乏对本病的深刻认识,误诊为其他甲状腺疾病,误切肿大的腺体会加重甲减。另一方面,由于桥本甲状腺炎常并存其他甲状腺疾病,特别是甲状腺癌,需手术行切除病灶,故如何采取正确的治疗成为临床比较棘手的问题。

1.误诊原因分析

⑴临床表现呈多样性:桥本甲状腺炎一般起病隐匿,病情进展缓慢,甲状腺功能多正常或轻度减低,甲状腺呈对称性弥漫性肿大或单侧结节性肿大,质地硬韧如橡皮样。然而临床有上述典型表现者仅占15%,许多患者临床表现复杂多样,给诊断带来困难,单靠触诊难以与甲状腺常见疾病鉴别。一般来说,本病的不典型表现有以下几类:①合并腺瘤、格雷夫斯病、甲状腺癌:约3%~23%的桥本甲状腺炎合并甲状腺癌,且这类患者常无桥本甲状腺炎的症状,值得注意。本组2例合并甲状腺腺瘤,1例合并格雷夫斯病。②桥本甲亢:桥本甲状腺炎在发病早期,由于甲状腺滤泡破坏,导致甲状腺激素释放而引起甲亢,称桥本甲亢,其发生率低于5%。随着病情的进展,最终出现甲减。本组出现甲亢3例、甲减2例。

⑵医技检查缺乏特异性:甲状腺疾病目前常用的检查方法有:①超声检查:本组27例术前均行超声检查,但无1例准确。桥本甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺癌的超声声像图均可表现为低回声结节,有时很难鉴别。②TGA、TMA测定:由于临床医师重视不够,本组只有5例行此检查,其中3例为阳性,原因是桥本甲状腺炎时TGA、TMA升高不一定呈持续性,可能在起病时正常,只在疾病的某一阶段升高。另外,原发性甲减、格雷夫斯病、甲状腺癌等也可能出现TGA、TMA的升高,仅凭此难以鉴别。③甲状腺激素测定:桥本甲状腺炎在病程不同阶段,T3、T4、TSH可正常、升高或降低,缺乏特异性。一旦出现结果异常,应提高警惕,进一步详查。④针吸细胞学检查:文献报道针吸细胞学检查对甲状腺疾病的诊断准确率达86%。本组术前检查2例,结果均证实为桥本甲状腺炎,因同时提示恶变趋势,故又行手术。也有人认为针吸细胞学获取组织量少,使病变最显著的区域被遗漏或因同时存在两种以上的病理改变而相互掩盖,从而使其阳性率大为降低。

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