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误诊研究的再思考
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-15

20年来,关于误诊概念的研究已经引起了更多人的重视,已有不少学者发表了自己的不同见解。由于各自的专业不同,对误诊认识程度有别,产生不同的认识结论,甚至各自报告的资料也有较大的差异。差异来自不同的标准依据,没有统一标准的文献数据,会失去应有的参考价值。有些数据在社会上引起了不良的影响,因此规范统计依据是今后误诊研究值得注意的问题。 一、门诊诊断与最后诊断或病理诊断不相符 笔者认为,这样的统计方法,得出来的误诊率较高,也缺乏科学性、严谨性。这是因为门诊患者尚未得出诊断结果,门诊仅是诊断过程的第一个环节。诊断是医生对疾病本质的认识过程,唯物辩证法认为,人们对事物本质的认识不是一次完成的,有时要经过多次的反复和验证。医生对疾病的认识也无法超越这个人们认识事物的普遍规律。所以门诊诊断得出的诊断结论仅是初步的一个拟诊方向,是诊断过程的入门和开始,有人甚至把门诊诊断与病理诊断不符者都看作是误诊,得出的误诊率高达50%,这显然就是统计选择的方法存在误差。类似这种情况,作者认为最好用门诊诊断与最后诊断符合率来统计,不要作为误诊,更不要把门诊初诊与病理诊断进行比较,因为二者根本没有可比性。 二、临床诊断与病理诊断不相符 这是人们统计误诊时普遍应用的指标,也是人们公认的总体误诊率,按这样的统计,大约在30%左右。虽然目前世界上大多数按此来统计和评价,已经习以为常,但是现在看来由于人们对误诊持敏感态度,给医学提出了一个新的问题,就是误诊涉及的责任问题,同时医学也要研究这样评价的科学性、严谨性的问题。临床诊断只是疾病的名称和病因,而每一种疾病都可能有几种病因,如炎症可以是无菌的,也可是细菌性或病毒性的,又可是增生或外伤性引起的。因此,同样是炎症性疾病其病理变化的差距可能相当大。临床诊断得出的结论与病理诊断得出的结论一个是笼统的、模糊的,是概念性的;另一个则是具体的、细胞层面的。我们可以希望临床诊断达到细胞层面,但实际是不可能的。但是作为诊断思维方法或医生的期望力争使自己的诊断达到与病理学相一致,当然是好的、值得提倡的。 三、疾病性质相同部位不同的误诊 患者因右上腹疼痛伴低热、轻微咳嗽就诊,医生根据低热、血象高,门诊诊断为胆系感染,在临床治疗过程中,随着病情进展,最后上腹痛好转,但X线证实为右下肺感染。这是因为最初肺部炎症反射性引起右上腹疼痛,而肺部的炎症初起尚未引起X线的改变。虽然发病部位与诊断不符,但炎性疾病这个大前提是对的,治疗上都给予了抗感染治疗,并没有延误病情。总结这方面的教训可以使人们更加重视疾病初起时的不典型规律,性质相同部位不同在统计时作为误诊统计,也可以看作是误诊,但是这个患者并没有误治。另一种情况是性质相同诊断名称不同。同一系统疾病仅为病期不同,是否看作误诊,值得研究,如患者最初就诊时为上呼吸道感染的症状、体征,随病情发展最后表现出肺、支气管感染,虽然最初的诊断与最后的诊断不一样,但不必作为误诊看待,因早期的诊断是特定条件的诊断,最后的诊断正是早期诊断的延续,性质相同,又是同一系统,有因果联系,治疗没有差异,就没有必要作为误诊统计了。 四、 性质有误部位相同 临床上有疾病性质相同,但是两种不同的疾病又互为因果密切相关,被某些并发症状所迷惑,在误诊统计时当作误诊统计,这样是否科学严谨有待研究。如患者因咳嗽、胸闷不适就诊,X线检查肺部有局灶性阴影,如果患者伴发热、血象高,可能诊断为肺炎性感染,但在炎症消失后,发现仍有病灶,这时再认真检查,确诊为肺癌。最初的炎性诊断系由肺癌阻塞性原因导致的。或在癌的基础上合并感染,虽然疾病的性质是误诊了,但如时间不长在炎症观察治疗中已发现了疾病性质有误,及时纠正了诊断,并没有延误病情,这是否作为误诊值得研究。因为诊断过程并没有结束。如果从诊断思维及艺术性来看,当初完全可以拟诊为肺部阴影原因待查先抗感染治疗观察,炎症好转后再检查确诊。把诊断过程延长,就不能看作是误诊了。面对这样的情况,不能以已经做出了诊断,最后与初步诊断不相符看作是误诊,这里还有一个诊断思维的连续性问题,诊断名称虽然已经确立,但医生的诊断思维对阴影的怀疑并没有停止,原则上讲,不应当称之为误诊。

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