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老年糖尿病酮症酸中毒急性腹痛10例误诊原因分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-15

糖尿病酮症酸中毒(diabet kecoacdosis,DKA)是内科常见急症之一,病死率为1%~15%,即使在有诊治经验的医院病死率也可达5%。腹痛是DKA的特殊临床表现之一,部分患者以腹痛为首发症状,其临床表现酷似急腹症,易误诊误治。我院2005年9月~2010年12月收治以急性腹痛就诊的老年DKA患者42例,其中10例(23.81%)误诊为急腹症而行剖腹探查术,本文对其临床资料报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组10例,男6例,女4例;年龄59~81岁,平均(71.0±12.6)岁。诊断均符合DKA的诊断标准。8例否认有糖尿病史。发病前饮酒、饮食不当致腹泻各2例,服用过高糖饮料、注射诺和灵减量各1例,余4例无明显诱因。合并高血压病、冠心病各3例,腔隙性脑梗死、胆结石各2例。有消化道溃疡病史1例。

1.2 临床表现 10例均以急性腹痛为首发症状,表现为全腹痛4例,右上腹痛3例,左上腹痛2例,右下腹痛1例;均有腹部压痛,有反跳痛3例。伴恶心、呕吐6例,腹泻、发热各2例。所有患者血白细胞计数[(10~19)×109/L]均增高。

1.3 误诊情况 本组3例因右上腹痛,B超检查示胆囊炎、胆结石而误诊;1例因右下腹痛、发热,血白细胞计数增高而误诊为阑尾炎;3例因腹膜刺激征阳性误诊为弥漫性腹膜炎;2例因腹胀,不排便、排气,听诊肠鸣音减弱,X线透视见气液平误诊为肠梗阻;1例因有消化道溃疡病史,X线膈下疑见游离气体误诊为消化道溃疡穿孔。误诊时间6h~2d。

1.4 确诊及治疗方法 10例均行剖腹探查术,术前误诊为肠梗阻的2例术中未发现梗阻部位,术后诊断为肠麻痹;误诊为弥漫性腹膜炎的3例中的1例腹腔有少量渗液予以清除后关腹,2例未见异常;误诊为消化道溃疡穿孔的1例术中未找到穿孔部位,未予处理;误诊为胆囊炎、胆结石的1例术中见胆囊增大行胆囊切除术,另2例未见异常;术前误诊为阑尾炎的1例未发现阑尾肿胀,未予处理。术后生化检查示:血糖均>16.7mmol/L,最高为30.1mmol/L;二氧化碳结合力(CO2Cp)13.5~18.0mmol/L;尿酮体均阳性。专科医生会诊明确诊断为DKA。确诊后立即建立静脉通道补液治疗,一组常规治疗,另一组予0.9%氯化钠注射液+小剂量胰岛素0.1U/(h·kg)持续静脉滴注,在中心静脉压监控下调整输液量及输液速度。在输液及输注胰岛素过程中,每1~2h监测血糖,血钾、钠、氯,尿糖和酮体1次,当血糖降至13.9mmol/L时改为5%葡萄糖+胰岛素(按3~4g糖加1U胰岛素计算)静脉滴注。若治疗前血钠偏高,可加大胰岛素用量,以避免血糖下降缓慢、氯化钠输入过多。当尿酮体消失,根据血糖、尿糖及进食情况进一步调整胰岛素用量或改为4~6h皮下注射1次。治疗过程中注意补钾、纠正酸中毒、抗感染,全程行心电监护。9例腹痛症状减轻或消失,好转出院。1例因肾衰竭死亡。

1.5 典型病例 女,63岁。因腹泻1d,持续右上腹绞痛3h入院。既往有十二指肠溃疡病史,否认糖尿病史。查体:体温 37.6℃,血压132/67mmHg。精神差,皮肤干燥,呼吸急促,躁动不安,腹稍膨隆,全腹压痛及反跳痛明显,听诊肠鸣音减弱。摄腹部X线平片疑膈下有游离气体;查血白细胞13.2×109/L。诊断:弥漫性腹膜炎,不除外十二指肠球部溃疡穿孔,行剖腹探查术。术中未发现穿孔部位,关腹。术后查血糖26.2mmol/L,尿糖(++++),尿酮体(++),确诊为DKA,予胰岛素、纠正酸中毒、补液等治疗,病情逐渐好转,6h后腹痛完全消失。

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