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锁定钢板治疗Pilon骨折手术失误原因分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-15

Pilon骨折是胫骨远端波及负重关节面和干骺端的粉碎性骨折,属关节内骨折,在胫骨和踝关节的骨折中占4%~7%。近几年来,锁定钢板广泛运用于临床,但由于术者操作不规范、经验不足及责任心不强等导致部分病例手术失败,影响骨折愈合和功能恢复。我科2007年12月~2010年1月共收治Pilon骨折79例,其中手术治疗72例,治疗失误12例,约占16.7%。现分析手术失误原因报告如下。

临床资料

1.一般资料 本组12例,男9例,女3例;年龄22~49岁,平均31岁。开放性骨折2例,闭合性骨折10例;同时合并胫腓关节分离1例,合并胫后动脉、胫后神经损伤1例,部分骨缺损1例。

2.治疗方法 闭合性骨折入院后行跟骨骨牵引,抬高患肢超过心脏平面,局部冰敷,静滴20%甘露醇,待5~10d肿胀消退,软组织条件许可后,行手术治疗。开放性骨折清创缝合后行跟骨牵引,静脉滴注抗生素预防感染,待局部皮肤条件好转后,行手术治疗。本组术前均行CT和三维重建检查,腓骨6例选用外踝解剖钢板,4例选用1/3管型钢板,2例选用重建钢板;胫骨远端10例选用内侧型锁定钢板,2例使用外侧型锁定钢板。

3.治疗失误 本组术后第2天摄X线片发现骨折复位不佳4例,螺钉部分进入踝关节腔2例,术后第5天换药时见切口皮肤部分坏死1例,术后2周拆线,患者诉内踝部疼痛不适,拍X线片时发现内踝骨折块移位1例,术后4周复诊时摄X线片发现内固定物断裂2例,术后12周复诊时摄X线片发现踝关节面再塌陷1例。术后5个月复诊时发现浅表感染1例。

4.治疗结果 骨折复位不佳、螺钉部分进入踝关节腔、内踝骨折块移位者重新手术,术后踝关节恢复良好;内固定物断裂行胫骨远端切开内固定取出、锁定钢板内固定术,术后踝关节恢复可,出现跛行;踝关节面再塌陷则行胫前切口,胫骨远端前方开窗、锤击复位、植异体骨,术后踝关节恢复可;皮肤部分坏死经换药后痂下愈合;浅表感染经静脉滴注抗生素后愈合。

讨论

1.Pilon骨折治疗原则 Pilon骨折多为高能量损伤,目前国内外公认的Pilon骨折治疗步骤包括:内固定腓骨、复位胫骨关节面、干骺端植骨、胫骨支持内固定、软组织损伤的处理以及踝关节早期活动。锁定钢板的解剖型设计可以免于术中塑形,很好地适合骨质形状,螺钉和钢板有螺纹相锁定,使螺钉和钢板成为一体,起到内支架的作用[3],为干骺端的松质骨、粉碎性骨块提供强大支撑,可以满足术后的早期功能锻炼,适用于绝大多数Pilon骨折。但术者在治疗上仍应遵循个体化原则,术前仔细阅读CT片,了解骨折粉碎程度、骨折块移位方向和骨折块大小,设计最佳的手术方案。

2.手术失误原因及预防

⑴骨折复位不佳:解剖复位是治疗关节内骨折的金标准。部分Pilon骨折存在胫骨远端冠状面的骨折,而锁定钢板螺钉方向的设计是内外向。本组4例术中C形臂X线检查骨折端位置良好,但术后均出现了骨折块向前或向后分离移位,引起骨折延迟愈合,导致行走疼痛等创伤性关节炎的表现。分析原因是术者术前未能仔细研究骨折类型,不了解骨折块移位方向,术中C形臂X线透视显示不清。笔者建议位于胫骨远端前柱的骨折块,再在胫前加做小切口,复位后自前向后钻入松质骨螺钉或交叉克氏针内固定;位于后柱的骨折块,则做跟腱内侧切口,根据骨折类型行松质骨螺钉或胫骨远端T型钢板内固定。

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