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误诊研究的现状
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-14

一、概述

临床过程是一个决策实践过程,当医生站在患者面前的时候,一边询问病史,观察着症状体征,决策也就随之开始。如拟做什么检查,疾病大致的诊断方向等。而这一切最重要的就是思维,思维的趋向、倾向性决定和影响着决策的成败。从医生对患者疾病的诊断而言,是对疾病本质的认识过程,而这个过程就是运用思维对现有资料进行分析、加工的过程。所以在临床过程中最重要的一个环节就是临床思维。在诊断疾病时,思维的作用可能占70%。

临床思维即思考。但是,如果仅满足于此,也许有人会说,我每天都在思考,这有什么值得研究的?所以我们必须对思维的本质和含义进行分析,才能使人们的认识更深一步,因为只有深刻理解了它的定义和内涵,才能够更深层次地把握和应用。临床思维实际上是当面对患者时用什么样的认识路线去认识疾病的本质。认识是人类最复杂的一项思维活动,认识可以产生理想、观念、情感,可以指挥人们的行为,认识虽然说是一种理性过程,但是它所遵循的路线,它所造成的影响是十分强大的。

临床思维形成需要一个漫长的过程,就医生而言,需要十年方能形成自己的思维风格,或者称为思维的路线。在这个过程中,需要用理论指导实践,验证其真伪,形成自己的认识。然后再用十年的时间,通过实践来推翻或者修正、补充旧的理论而形成自己新的理论。由此可见,良好的具有独特风格的思维方式需要二十年的时间,这就可以看出,我们所说的临床思维是和一般人印象中的思考是有区别的。

近二十年来,由于临床高科技检查手段的迅速发展,在应用的同时,伴随出现了设备至上的新技术崇拜主义,对临床思维形成了巨大的冲击。可以说,目前出现的医患间的信任危机、医患纠纷、行医环境的恶化,都与重设备、轻思维有直接或间接的关系。有人甚至提出,新设备技术的医学模式已经到来。认为新的技术已经可以达到分子水平,只要输入所需要的程序,不需要临床面对患者,也可以诊断医疗。这种新的观念令人忧虑,它最大的缺陷是,忽视了人是最复杂的动物,人的疾病既受生理机能的影响,又与社会、心理、情绪、行为特征有着密切的关系。在市场经济条件下,它还随时和患者求医的目的性、各种复杂的需求密切相关。

技术主义者主要是对医学的本质理解不深,把医学混同于一般自然科学。实际上,到目前为止,关于医学的学科定位仍然存在着争议。在学科定位上,目前世界上有三个科学体系:一是严谨的科学——数学;二是需要附加条件的科学——物理、化学;三是缺乏或难以把握固定因素的科学——医学。早在《黄帝内经》中有两个篇章《疏五过论》和《徵四矢论》。一是医生在看病前先了解社会地位、经济状况、社会活动,然后才是诊断治疗,阴阳表里及用药放在最后。不了解社会地位变迁,为一错;不问饮食起居心中苦乐就开药为庸医,是二错;不根据社会地位和上述变化来诊断,是三错;不问贵贱、是否有政治上的失意、经济上的亏损,是四错。试问,这些似乎都与科学没有关联的事为什么还称为错呢?

有位英国医生(Hampton)做了这样一个实验:评价望闻问切、叩触视听与设备检查哪一项重要。先让医生阅读基层医生的诊断和病历资料、然后询问病史、再行体格检查和设备检查,结果,87个病例诊断与基层医生相同的有37例;询问病史后改变诊断的34例;而设备检查做出最后诊断的也只有7例。说明,体格检查和设备检查只能查出有阳性体症的病情,而绝大多数患者在就诊时是查不出阳性体症的。由此可见任何先进的设备也难以取代临床思维和临床上的望、闻、问、切。

二、误诊研究的现状

误诊是临床上普遍存在的现象,包括国外具有现代化水平的医院,临床总体误诊率在30%左右,疑难病例在40%以上。据近五年统计,我国总体误诊率在27%左右,这与医疗设备、现代化水平既有关系,也没有直接的关系,误诊不完全纯属于技术问题,主要涉及医生的认识领域问题,这是人们认识规律所决定的,是不以人们的意志为转移的。但是,如果撑握了误诊发生的规律,注意防范又是可以减少和避免的。

误诊是指:患者应诊后所具备的客观资料可以确诊,而由于接诊者未认真全面的收集资料,而盲目诊断的现象,或者当时的客观资料不具备确诊条件,而接诊者没有连续观察,或进一步收集所需资料,而急于确诊的现象。临床上常有四种情况:一是诊断延迟,二是诊断错误,三是漏误具有主导地位的疾病,四是治疗过程中未发现新并发的疾病。

我们讲到的误诊是医学内部作为学术研究与确诊相对应的一个表述方法。但是它并不能真正反映误诊的本质。误诊:一不是接诊者的本意,是想确立诊断而由于认识的局限性而偏离本质;二是不得已而为之;三是偏离本质而不自知。所以误诊对医生来讲也是不愿意看到而不得不面对的问题,但是在目前的情况下,它与法学产生了激烈的冲突。误在法学或习惯认识上是与错误的误同字,包括错误、失误等。这样就与责任联在了一起,因此学术上的表达方式很容易造成误解。很容易与责任联系在一起。

关于误诊是否要负责任问题,目前仍然存在着争议,从总体上讲,误诊是不承担责任的,但是就具体的案例而言,也许会涉及到责任问题,如违反了医疗法规和医疗常规,当时需要收集又可以收集到的资料,没有主动地收集,盲目武断而造成的误诊,并因此导致不良后果。谈到误诊没有责任问题是因为:一误诊不等同于错误;二误诊者未必误治;三误诊是期望确诊而未达到目的;四诊断本身就是使认识不断深化的过程。诊断的正确与否,既有时间性、阶断性,又有渐进性,人们对事物的认识是逐步深化,不是一次性完成的,有时穷尽了所有检查手段都无法确诊,这时只能选择观察等待的方法,这是人们的认识规律所决定的。而错误则不同,错误带有明知故犯的特点,并常伴有侥幸心理。

(刘振华)

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