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小儿流行性出血热32例误漏诊分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-14

流行性出血热(EHF)是由病毒引起的自然疫源性急性传染病。主要表现为发热、出血和肾脏损伤,由于有典型肾脏损伤,1982年WHO会议定名为出血热肾病综合征(HFR)。然而,临床有部分病儿因缺乏典型症状,首诊医生对此又缺乏警惕,易造成误诊。我院1998~2002年10月共收治EHF 86例,其中32例误诊,误诊率37.2%。现回顾分析如下。

临床资料

1.一般资料:32例中,男18例,女14例;年龄7~13岁。误诊时间4~8天,平均6天。

2.临床表现:32例均有发热,体温39℃以上,咽痛、咳嗽6例(18.75%),头痛、呕吐18例(56.25%),腹痛7例(21.88%),腹泻4例(12.5%),酒醉貌,球结膜充血、水肿18例(56.25%),皮肤有出血点、注射部位(臂部、手)淤斑8例(25%),咽部充血,软腭有出血点6例(18.75%),肾区叩击痛23例(71.88%)。

3.医技检查:血白细胞<4×109/L 22例(70.4%),有异常淋巴细胞12例(37.5%),血小板均减少或偏低,血红蛋白均有不同程度增高;尿蛋白(+~2+)23例(71.88%),(3+~4+)9例(28.12%),隐血及管型16例(50%);肝功能异常22例(68.75%),肾功能、尿素、肌酐增高18例(56.25%),心肌酶谱增高26例(81.25%),EHF抗体均阳性。

4.诊断与转归:EHF诊断符合1991年全国第二次EHF会议诊断标准,32例均治愈。

5.误诊情况:外院误漏诊21例,本院误漏诊11例。诊断为病毒性脑炎(病脑)10例,上呼吸道感染(上感)、阑尾炎、败血症各6例,急性胃肠炎4例,32例均误漏诊EHF。

讨论

EHF的临床表现以高热、三痛(头痛、腰痛、眼眶痛)、三红(面、颈、胸部充血),皮肤出血点,肾区叩击痛,血小板减少,尿蛋白阳性为特征。儿童发病率有上升的趋势,若临床表现不典型,加之早期补液、应用激素掩盖病情,易造成误诊。分析与儿童的免疫反应弱、表达能力差、症状不会描述有关。现将症状不典型合并其他表现而误诊的病例分析如下。

1.EHF合并上感:本组有6例,其中1例女性患儿,10岁。因发热、咽痛、轻咳5天,鼻出血1次,以发热待查,拟诊上感收入院。起病后曾在当地卫生院用青霉素抗感染治疗,连用5天无效。既往有扁桃体炎史。查体:体温39.5℃,脉搏118/min,血压175/52mmHg。面红、球结膜充血、水肿,咽充血、双侧扁桃体大,皮肤注射部位见紫癜,颈软,心肺听诊未见异常,肝脾未触及,肾区叩击痛。查血白细胞10.6×109/L,中性粒细胞0.72,淋巴细胞0.28,血小板92×109/L,血红蛋白145g/L;尿蛋白(2+)。EHF抗体阳性,确诊为EHF。予阿司匹林0.3,赛庚啶2mg,3/d口服,利巴韦林10~15mg/kg加液静脉滴注等治疗后第2天体温下降,住院10天,痊愈出院。

该患儿主要表现为上感症状,查咽部充血、扁桃体大,按上感处理5天热未退,并出现鼻出血。怀疑EHF,查血、尿常规,EHF抗体阳性确诊。文献报道EHF亦可引起咽部充血、扁桃体大。EHF病毒进入人体口腔后,通过咽部淋巴组织和扁桃体而侵入血液循环,引起咽充血、扁桃体大、发热,早期2种疾病的中毒症状相似。临床医生对此应有所了解,以免造成误诊。

2.EHF继发病毒性脑炎(病脑):本组有10例,其中1例男性患儿,8岁。因发热、头痛8天,呕吐2天,脑电图检查示异常脑电图,以病脑收住院。查体:体温39.2℃,脉搏112/min,呼吸28/min,血压82/60mmHg。精神不振,酒醉貌,球结膜充血、水肿,咽充血,皮肤注射部位见淤斑,颈抵抗,心肺听诊未见异常,肝脾未见异常,肾区叩击痛,布氏征(±),克氏征(±)。查血白细胞9.8×109/L,中性粒细胞0.46,淋巴细胞0.50,异常淋巴细胞0.04,血小板106×109/L,血红蛋白156g/L;尿蛋白(3+);脑脊液检查蛋白(+),细胞总数168×106/L,其中中性粒细胞0.4,淋巴细胞0.6,糖、氯化物正常,EHF抗体阳性。

该患儿症状、体征、脑电图及脑脊液检查均符合病脑的临床特征,但首诊医生却忽视了患者注射部位皮肤淤斑,酒醉貌,球结膜充血、水肿,肾区叩击痛等症状,其血小板虽在正常范围,但血红蛋白高,尿蛋白阳性,这些难以用病脑解释的症状、体征,从而导致误诊。EHF抗体引起的变应性脑炎,继发性脑炎等感染后脑炎、脑损害,临床表现类似病脑。笔者认为,高热病人应注意尿常规、EHF抗体检查,警惕本病。

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