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骨髓呈再生障碍性贫血样表现的低增生性白血病
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-14

急性低增生性白血病(hypoplastic acute leukemia,HAL)是一种骨髓有核细胞增生减低而骨髓原始细胞数量增多的急性白血病,临床较少见,外周血常呈全血细胞减少,治疗较困难,预后差。我院近年收治1例骨髓象呈再生障碍性贫血样表现的HAL,临床多次误诊,现分析报告如下。

1 病例资料

男,49岁。因反复牙龈出血2年,皮肤渐起淤斑1个月入院。患者于2年前晨起刷牙时出现牙龈出血,无呕血、血尿、黑便、心慌、胸闷等不适,在当地医院诊断为牙周炎,予抗感染治疗后好转,遵医嘱长期服用维生素C,未再出现明显牙龈出血,但随后轻微揉捏皮肤即出现青紫。1个月前因搬动重物,左侧腹股沟处出现大片淤斑,未行处理渐自行消退。近1周无明显诱因右侧前臂及右侧小腿处相继出现淤斑并逐渐扩展到全身多处,不伴头晕、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便,无尿频、尿急、尿痛、血尿及四肢关节疼痛,我院门诊查血常规提示三系均降低,收入血液科。既往体健,有磺胺类药物过敏史。发病以来一般情况可,体重无明显下降,体力无明显减弱。查体:体温 36.8℃,脉搏84/min,呼吸20/min,血压108/58mmHg。意识清,精神欠佳,营养中等。前臂外侧及右侧小腿处出现淤斑,直径约 3cm,无皮温升高,无压痛,压之无褪色,浅表淋巴结未触及增大。无咽部红肿及扁桃体肿大,颈软。双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。心率84/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。查血白细胞1.53×109/L,中性粒细胞0.075,红细胞2.48×1012/L,血红蛋白 73.20g/L,血小板6×109/L,网织红细胞计数0.03×109/L,网织红细胞0.011。肝肾功能、血电解质、红细胞沉降率、尿便常规、肿瘤标志物、自身免疫抗体等均无明显异常;超敏C反应蛋白3.50mg/L。乙型肝炎病毒血清标志物示E抗体、核心抗体阳性;外周血流式细胞仪检测:CD55(-),CD59(-);直接抗人球蛋白(Coombs)试验(-);CMV-IgG(+),EBV-IgG(+)。查腹部彩超示:轻度脂肪肝,胆管息肉,肝脾大小正常,腹膜后未见淋巴结增大。于右侧髂前上棘行第1次骨髓穿刺(骨穿)及活检,骨髓细胞学检查示:骨髓增生重度减低,中性粒细胞系0.16,且以成熟阶段细胞为主,原始粒细胞加早幼粒细胞0.01;红系受抑,仅见0.01晚幼红细胞,成熟红细胞大小不等,部分中心淡染扩大,铁染色提示细胞外铁少,铁粒幼细胞因红系受抑无法计数;淋巴细胞0.81,均为成熟淋巴细胞。血小板少见,未找到巨核细胞。提示再生障碍性贫血(aplastic anemia,AA)可能性大。骨髓活检因取材量较少未能行病理检查。次日予重组人粒细胞集落刺激因子(商品名吉粒芬)促进粒细胞生成,重组人红细胞生成素(商品名益比奥)促进红细胞生成,3d后于左侧髂前上棘行第2次骨穿及活检,同时行外周血涂片细胞学检查。外周血涂片示:原始单核细胞、幼稚单核细胞0.44;骨髓细胞学检查示:骨髓增生减低,中性粒细胞系0.20,且以成熟细胞为主,幼稚阶段细胞少见;红系受抑(0.008),成熟红细胞部分中心淡染区扩大;单核系异常增生(0.52),其中原始、幼稚单核细胞0.45,胞体大小不等,核圆或凹陷折叠,染色质细,胞浆量较丰富,且胞浆内有多少不等细小紫红色颗粒;血小板散在、少见,未找到巨核细胞。POX染色部分呈(±)反应,提示急性单核细胞性白血病可能。骨髓活检病理报告:骨髓增生重度减低,以脂肪细胞为主,少量偏成熟阶段粒细胞散在分布,未找到巨核细胞。次日立即停用细胞刺激因子,3d后于左、右侧髂前上棘行第3次骨穿及活检。等待活检结果过程中组织全科讨论分析病情:①第2次骨穿正处在应用集落刺激因子时期,单核系增多可能有集落刺激因子的影响,需等待1周集落刺激因子的作用消失后再次行骨穿。②AA网织红细胞绝对数应减少,且外周血涂片不可能出现晚幼红细胞,据此可除外AA。第3次骨髓活检报告:骨髓增生重度减低,以脂肪细胞为主,造血细胞缺乏,仅见少量成熟淋巴细胞。免疫组织化学(组化)染色:MPO偶见(+),CD34血管(+),CD117(-),CD42b(-),CD3偶见(+),CD7(-),CD5(-),CD15(-)。染色体分型:送检标本量少,仅能分析12个中期分裂象,均为正常男性核型(46,XY)。流式细胞仪检测:全部有核细胞的9.60%为恶性髓系原始细胞、16.33%为幼稚及偏成熟单核细胞,中性粒细胞偏幼稚阶段比例偏高。不除外急性髓系白血病(M4或M5)。融合基因检测均(-)。同日行外周血涂片示:可见晚幼红细胞。4d后行第4次髂后上棘骨穿及活检,与第1次骨髓象相比,骨髓细胞学检查示:原始、幼稚单核细胞继续增高(0.63);融合基因检测(-);流式细胞仪检测:全部有核细胞的15.44%为异常髓系原始细胞,23.57%为幼稚及偏成熟单核细胞,中性粒细胞偏幼稚阶段比例增高,考虑急性髓系白血病(M4或M5)可能性大。骨髓活检病理报告:骨髓增生重度减低,以脂肪细胞为主,少量偏成熟阶段粒细胞散在可见,偶见形态偏幼稚的细胞,可见核仁,红细胞少见,未见巨核细胞。外周血涂片示原始、幼稚单核细胞占8/50。根据后3次不同部位骨穿及活检,最终确诊HAL。经2疗程预激方案(三尖杉碱、阿糖胞苷、G-CSF、阿克拉霉素)化疗未缓解,患者放弃治疗自动出院。

2 讨论

2.1 临床特点 HAL约占白血病的5%,以急性粒细胞性白血病多见,也可为M4或M5。归纳其特点为:①隐匿起病,进展缓慢,年龄>50岁。②症状与体征与AA相似,一般无明显的肝、脾大及淋巴结增大,以贫血及轻、中度皮肤黏膜出血为主要临床表现,白血病细胞浸润体征较少或缺如,但病程晚期此征象愈加明显。③多数周围血呈全血细胞减少,无或仅见少量幼稚细胞。④骨髓涂片和切片示增生减退,原始细胞占优势。切片内造血细胞容积<30%或<50%,但涂片和切片内原始细胞应>30%(FAB)或>20%(WHO)。原始细胞通常为髓系起源,少数出现MPO(-)或SBB(-),后者见于老年患者,即起病时常先处于冒烟型阶段。

2.2 诊断标准 目前国内HAL用如下诊断标准:①临床症状:肝、脾、淋巴结一般不增大。②实验室检查:外周血常呈全血细胞减少,偶见原始细胞或幼稚细胞;2次以上不同部位骨髓检查均呈增生减低,有核细胞少,但原始细胞>30%;骨髓活检组织学结果证实。

2.3 鉴别诊断 贫血、出血、全血细胞减少及骨髓增生低下是HAL与AA的主要特点,容易混淆,而二者的治疗和预后差别很大,如果造成误诊误治,则后果严重,需仔细鉴别。AA是非骨髓浸润和网硬蛋白增加引起的骨髓造血细胞减少导致的全血细胞减少,其诊断标准为:①全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少,网织红细胞百分数<0.01,淋巴细胞比例增高。②一般无肝脾大。③骨髓多部位增生减低或重度减低(如增生活跃,需伴巨核细胞明显减少);造血细胞减少,非造血细胞比例增高,骨髓小粒空虚。骨髓活检可见造血组织均匀减少,脂肪组织增加。④除外引起全血细胞减少的其他疾病,一般抗贫血治疗无效。

HAL与AA主要鉴别点是经多部位穿刺骨髓涂片和(或)骨髓活检找到白血病细胞,而AA主要为成熟的淋巴细胞。本例入院时临床表现、外周血象及骨髓象均符合AA诊断标准的前3项,且有曾感染肝炎病毒的证据,考虑为引起AA的诱因,因此误诊为AA。但AA的诊断为排除性诊断,需除外引起全血细胞减少的其他疾病,如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征(MDS)中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。因此在本例第1次骨髓细胞学结果提示AA时,并不能立即诊断AA。且AA和HAL一样,也需要多部位骨穿及活检均提示骨髓增生减低或重度减低、造血细胞减少、骨髓小粒空虚及造血组织减少、脂肪组织增多等,方能支持AA诊断。但是本例行第1次骨穿时并未同时采集外周血涂片,骨髓活检取材不够,诊断AA依据并不充分。第2、3次骨穿结果考虑可能系细胞刺激因子的作用,骨髓象原始及幼稚细胞比例增高不一定是急性白血病。除外干扰因素,第4次行骨髓细胞学、活检、融合基因、流式细胞仪检测等检查,同时采集外周血涂片可见幼稚细胞,排除AA,确定了HAL诊断。

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