医疗安全点评网"
医疗安全点评网
 
您现在的位置:首页 > 不典型主动脉夹层误诊的几点思考
不典型主动脉夹层误诊的几点思考
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-14

主动脉夹层(aortic dissection,AD)是心血管系统的危重急症,如不及时诊治,48h内病死率可高达50%。本病以往少见,近年来随着人口老龄化程度的加剧、不健康生活方式的增多及高血压发病率的日益增高,国内发病率有明显上升趋势。本病典型临床表现为突发撕裂样胸痛,可伴有血压变化甚至休克、心力衰竭等,诊断并不困难。但往往因其表现复杂多变缺乏特异性,首诊易误诊、漏诊。本文通过2例不典型AD的诊治经历,探讨其误诊原因,总结经验教训,以提高本病诊断水平。

1 病例资料

【例1】 男,28岁。因头晕、胸闷、气促8个月,腹腰痛伴呕吐、腹泻5d入院。8个月前因头晕、胸闷、气促在外院诊断为高血压病,血压最高达180/130mmHg,X线胸片示左室扩大,未正规服药治疗。其母有高血压病史。5d前晨起无明显诱因突感右侧胸痛,非撕裂样,很快转移至上腹部,伴呕吐、腹泻,腹痛牵涉至腰部。在外院就诊,考虑急性胆囊炎,查血常规、血尿淀粉酶正常,B超检查示肝肋下8~ 9cm,排除胰腺炎、胆囊炎,给予对症处理,腹腰痛未缓解,且无法平卧。腹部CT示:肝大,胆、胰、肾及肾上腺无异常,腹膜后未见异常影像,右侧胸腔少量积液。2d前腹腰痛减轻,为明确诊断来本院。查体:体温 37.5℃,脉搏90/min,呼吸22/min,血压170/110mmHg。精神欠佳,体型矮胖,半侧卧位。口唇稍发绀,颈静脉明显充盈。右下肺呼吸音偏低,双肺底闻及少量湿啰音;心界向两侧扩大且以左侧为主,心率90/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双上肢血压差<10mmHg。腹壁厚,肝右肋下 7cm,质地中等有压痛,肝颈静脉回流征阳性。双下肢轻度水肿。心肌酶谱、肌钙蛋白正常;心电图示:左室肥大伴非特异性ST-T改变;超声心动图示:主动脉根部内径 40mm,左室收缩末期内径 45mm,左室舒张末期内径 60mm,左房内径 55mm,室间隔、左室后壁厚度均为 19mm,左室射血分数48%。入院诊断:高血压病3级(极高危);高血压性心脏病;肥厚性心脏病?AD?心功能Ⅲ级。予控制血压、心率及改善心功能等治疗。行胸腹部CT扫描示:胸主动脉至腹主动脉影增宽,腔内见弧形稍高密度影,并见假腔和夹层,上缘始于主动脉弓,下缘达第2腰椎体上缘。修正诊断:高血压病3级(极高危);AD(De BakeyⅢ型);高血压性心脏病;肥厚性心肌病;全心功能不全,心功能Ⅱ~Ⅲ级。转往外院胸外科治疗,后失访。

【例2】 女,78岁。因突发胸闷1d伴视物模糊入院。有脑梗死及高血压病史,平素口服卡托普利和美托洛尔,未监测血压。此次因头颈转动引发胸骨后闷堵感,平卧后加重,伴视物模糊、复视,但入院时已消失,无咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难、头晕、视物旋转及呕吐等症状。查体:体温 37.6℃,脉搏64/min,呼吸16/min,血压120/78mmHg。精神可,无气喘貌,口唇无发绀,自动体位。颈软,颈静脉无怒张。双肺未闻及干湿啰音,心界向左下扩大,心率64/min,律齐,心音中等,主动脉瓣区闻及轻度舒张期杂音。双下肢无水肿,四肢肌力、肌张力正常,病理征阴性。心电图检查示:窦性心动过缓,完全性右束支传导阻滞。心肌酶谱、肌钙蛋白正常;血白细胞12.9×109/L。入院诊断:冠心病,心功能不全?短暂脑缺血;椎基底动脉供血不足;颈椎病;高血压病。予改善心脑供血、降低心肌氧耗、抗血小板聚集、控制血压等处理,胸闷有所改善,但夜间需高枕位入睡,偶咳,伴低热(体温36.4~ 38.2℃),血压110/70mmHg~130/96mmHg。入院第2天头颅CT扫描未见异常;摄X线片示:主动脉结突出,心影增大,左心缘向左下延伸近左胸壁,两肋膈角稍钝;颈椎退行性变。当夜发现双下肺湿啰音,明确诊断左心功能不全,予利尿、扩血管治疗。超声心动图示:各房室腔内径、室间隔、左室后壁厚度正常,主动脉、主肺动脉无增宽,主动脉瓣回声增强,主动脉瓣退行性变伴轻中度关闭不全,少量心包积液,左室射血分数64%;心电图SⅠQⅢTⅢ,V1~V4T波倒置;复查心肌酶谱、肌钙蛋白正常;D-二聚体700μg/L;纤维蛋白原 6.82g/L。上级医院会诊疑诊急性冠状动脉综合征、肺栓塞,予低分子肝素皮下注射。入院第5天行胸部增强CT扫描,主动脉弓内部不光滑见钙化灶,可见破口,宽度 6.9mm,有半月形假腔。升主动脉、主动脉弓增宽,壁内见低密度影,右冠状动脉未见受累,双侧胸腔积液,心包积液。AD(De BakeyⅠ型)诊断明确,因本院医疗条件有限,且患者病情较稳定,征得家属同意后转往上海某医院胸外科进行保守治疗,病情稳定后出院。

2 讨论

AD系主动脉内膜撕裂致血液从裂口进入囊样变性的中层引起分离,形成夹层血肿。好发于高血压、动脉粥样硬化、特发性主动脉中层退行性变、先天性主动脉畸形、遗传性疾病(如Marfan综合征、Tumer综合征等)、创伤(如心导管检查、治疗时所致损伤及腔内隔绝术的不当操作等)、主动脉壁炎症反应等高危人群。80%的患者有高血压病史,血压的波动幅度与AD分离相关。长期和重度高血压,可增加血流对主动脉壁的冲击,暴露主动脉壁的薄弱,加速主动脉中层的退变进程。

相关资讯
就医安全点评网版权所有  网站建设技术支持:深圳网站建设公司
电话:0755-87654321  传真:广东省深圳市南山区科技园大楼8楼803  邮箱:2998489551@qq.com
网站关键字:医疗点评网、医疗点评、医疗安全点评网、医疗安全点评