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神经梅毒的诊断与鉴别诊断
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-14

近年来梅毒发病率逐年上升,神经梅毒屡有报道。梅毒螺旋体从初疮向全身播散后,可侵入中枢神经系统。梅毒侵犯中枢神经系统可发生在病程的各个阶段。一般说来,没有经过恰当治疗的梅毒患者,约有20%可发展为无症状神经梅毒,而神经梅毒患者可达梅毒感染者的10%。早期梅毒未得到及时正规药物治疗是导致神经梅毒发生、发展的重要因素。在神经梅毒的某些阶段,患者可以没有症状(无症状神经梅毒),即使出现临床表现,比如头痛、头晕及人格改变等,通常也没有特异性。神经梅毒几乎可引起神经科、眼科、耳鼻咽喉科、骨科和精神科等相关疾病类似的临床表现,以至被称为伟大的模仿者;脑脊液(CSF)异常可发生于梅毒感染的各个阶段,但这并不足以诊断神经梅毒,神经梅毒的医技检查尚无公认的金标准;许多专科医生都可能接诊神经梅毒患者,由于对该病认识不足或不够重视,询问病史、查体欠全面,易导致漏诊、误诊。因此,非常有必要复习文献,探讨神经梅毒的诊断和鉴别诊断问题。

神经梅毒的病理、生理

在梅毒感染早期,梅毒螺旋体已经穿透血脑屏障或经由威尔啸-罗宾隙(Virchow-Robin space)进入中枢神经系统。进入颅内后,梅毒螺旋体常随血流冲击而定植于较小血管的血管壁,于厌氧条件下不断增殖。神经系统富含黏多糖,对于梅毒螺旋体来说,具有一定程度的组织亲嗜性,梅毒螺旋体以其黏多糖酶为受体,与血管内壁细胞膜上的透明质酸酶相黏附,分解后者的黏多糖,以供给自身合成螺旋体荚膜。黏多糖本身是血管壁支架的重要基质成分,被梅毒螺旋体分解后,血管壁即受到损伤,引起血管的闭塞、塌陷。血管内皮细胞肿胀、增生,伴有浆细胞为主的炎性细胞浸润,脑血流由此受到影响而改变。这些改变在早期通常是可逆并且是可代偿的,在某些条件下,也可以继续朝不可逆和失代偿的方向发展。神经梅毒临床上可以出现或不出现相应的症状,其发展转归决定于闭塞性梅毒性血管炎、血管周围炎以及一系列炎症后续事件,也取决于受损部位侧支循环的有效建立和患者自身的免疫功能,特别是其颅内合成γ-干扰素(γ-IFN)的能力,以及所接受的有效青霉素治疗。

诊断原则及标准

尽管神经梅毒的早期诊断和治疗可能改善患者的很多临床症状,但是由于神经梅毒临床表现的多样性以及部分临床医生对其缺乏足够的认识,使相当一部分患者在初诊时被误诊。

正确诊断梅毒,充分判断梅毒螺旋体的感染范围和程度非常重要,对于恰当的驱梅治疗具有特别重要的决定性意义。临床诊断治疗梅毒时,建议比照心脏病的诊断格式,如梅毒分类/病程时限/治疗情况/血清学情况/播散范围(心脏、神经)/功能情况(心脏、神经)/其他情况,如HIV(+)/性伴的情况,进而选择合理的检查、治疗方案。上述诊断格式中,梅毒分类可分为显性和隐性;病程是否超过1年,病程时限尽量以出现硬下疳为准;治疗情况则关注药物的品种、剂量、应用时间;血清学情况主要看是否出现前带反应、后带反应、血清固定、血清抵抗及血清复发;播散范围则重点考察心血管系统、神经系统有无侵犯或牵连,功能情况是考虑心血管系统、神经系统的功能状况,特别是梅毒螺旋体相关的其他合并的情况,除此之外,还要关注患者机体的免疫学状态[如HIV(+)]和性伴的情况。

神经梅毒的诊断首先应注重病史的完整性和真实性,包括输血史、冶游史、性伴感染史及介入治疗史等,要熟悉梅毒皮损,特别是晚期皮损。梅毒的皮疹种类甚多,可以为一种或多种类型同时存在,表现为斑疹、斑丘疹、丘疹、脓疱性梅毒疹、结节性梅毒疹,也可表现为扁平湿疣,后者多发生在肛门、外阴、腹股沟、腋下及咽部等。一般无自觉症状或仅轻微瘙痒。可能伴有的神经梅毒的晚期皮疹可表现为结节性梅毒疹、树胶肿、近关节结节等。临床上遇到疑似皮疹应考虑感染梅毒和累及神经的可能性。

其次要熟悉梅毒的医技检查,特别是免疫学诊断方法和影像学诊断技术。脑脊液(CSF)梅毒学检查有一定的创伤,无金标准,患者通常难以接受,所以有相当一部分梅毒患者的诊断是不精确的。尽管大多数情况下被放弃,梅毒患者还是有必要做CSF梅毒学检查,以确定(排除)神经梅毒及隐性梅毒,或者为胎传梅毒界定感染范围。建议下列梅毒患者可以行腰穿做CSF的梅毒螺旋体及相关检查:①病程1年以上的隐性梅毒;②胎传梅毒;③出现血清固定、血清抵抗或血清复发.尤其是非青霉素制剂治疗者;④出现临床复发;⑤合并HIV(+);⑥合并出现视神经、听神经等脑神经损害或其他难以解释的神经表现;⑦合并出现神经系统以外的晚期梅毒改变;⑧血清TPHA滴度在1:2560以上。此外,下列神经科患者也应建议做血清和(或)CSF的梅毒螺旋体及相关检查:①年轻人出现脑卒中而无脑血管畸形、高血压和系统性红斑狼疮;②有多个性伴史;③出现可疑的梅毒疹;④临床表现难以用细菌、病毒、真菌等病原体感染解释;⑤颅脑MR T2加权像示较小的多发性高密度影,伴<1cm的水肿圈。而对于既往有多个性伴的精神科患者,医师亦应警惕神经梅毒的可能性。多数学者认为,CSF-VDRL(性病研究实验室抗原)试验检测神经梅毒的特异性较高,CSF-VDRL阳性可确定神经梅毒的诊断,但其敏感性低。也有学者认为梅毒血清快速反应素试验(RPR)可用于检测CSF诊断神经梅毒。国内皮肤性病学专业期刊已经陆续认可依靠RPR诊断神经梅毒。梅毒螺旋体IgM抗体分子量较大,不能通过血脑屏障。在排除腰穿时CSF被血液污染后,如果CSF中检测到梅毒螺旋体IgM抗体,可以视为由梅毒螺旋体颅内感染所致[18]。

国内有关神经梅毒的影像学表现特点报道较少,影像学检查通常没有特异性,最后确诊一般需依赖CSF的实验室检查,但是影像学检查可以观察神经梅毒的累及部位及范围。随神经梅毒侵犯的部位不同或病变处于不同的病理阶段,影像学表现可以多种多样。对影像学检查高度怀疑的征象进行相关医技检查有助于提高神经梅毒的确诊率。无症状神经梅毒往往缺乏特异的影像学表现。由于梅毒螺旋体主要侵犯小动脉,影像学上可见小的弥散性病灶。梅毒树胶肿影像学可表现为结核瘤样占位性病变,周围组织受压,可见脑膜的线性增强影。

目前神经梅毒的诊断尚无金标准,神经梅毒的诊断应将患者的病史、临床表现及医技检查等综合考虑。美国疾病控制中心关于神经梅毒的诊断标准如下:①有梅毒螺旋体引起中枢神经系统感染的证据;②一项RPR试验阳性和CSF-VDRL试验阳性;③可能的病例:任何阶段的梅毒,CSF-VDRL试验阴性,并且有下列2条,无其他已知原因引起的CSF蛋白和白细胞升高;无其他已知原因所致的符合神经梅毒的临床症状和体征。④确诊病例:任何阶段的梅毒,符合神经梅毒的实验室诊断标准。该诊断标准实用性较强,临床上容易操作。其缺点是没有指出排除神经梅毒的标准。另外若IgG指数表明梅毒特异性抗体系颅内合成,也可诊断神经梅毒;细胞数不增多的CSF-TPHA/TPPA/FTA-ABS(+),即使IgG系颅内合成,也不能指示活动性。CSF-TPHA指数诊断神经梅毒尚没有被广泛接受。CSF-TPHA/TPPA/FTA-ABS(-)可排除神经梅毒。也可以用梅毒螺旋体微量血凝试验(microhemagglutination tests for treponema pallidum,MHA-TP)指数来判断神经梅毒。梅毒螺旋体微量血凝试验指数是CSF的梅毒螺旋体微量血凝试验的滴度与CSF中IgG含量之比或血清中梅毒螺旋体微量血凝试验的滴度与血清中IgG含量之比,该指数大于1.0为异常。

Hem等认为神经梅毒诊断的困难在于神经梅毒较为少见;神经梅毒能模仿其他疾病的临床表现;其他疾病使用抗生素治疗可能导致其临床表现的复杂化;获取可靠的病史较为困难;只注意到局部病变而未能将各种临床资料综合分析。临床医生时刻保持警惕并进行RPR试验及CSF检查对发现早期梅毒是非常重要的。

根据临床症状的不同,神经梅毒又可以再分为5种亚型,即无症状神经梅毒、脑脊膜梅毒、脑膜血管梅毒、脑实质梅毒(麻痹性痴呆和脊髓痨)和树胶肿性神经梅毒。在临床可见到若干个亚型的损害同时或先后发生的患者,不能截然归入上述5种亚型的单独1种。

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