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论肿瘤误诊误治的特点
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-14

肿瘤有许多与其他学科疾病不同的特点,如果临床工作者对肿瘤特点加以注意的话,有可能减少误诊误治。以总体而论,肿瘤临床误诊大体有如下几种表现形式,即:恶性误诊为良性,良性误诊为恶性,某一种恶性误诊为另一种恶性,某一种良性误诊为另一种良性,原发肿瘤误诊为转移,转移误诊为原发,原发误诊为复发,复发误诊为原发,此外还有非肿瘤与肿瘤之间的误诊等。 长期的临床实践和研究总结表明,重视下列几方面的问题有可能提高对肿瘤的正确诊断和治疗。 一、瘤类型的混淆 肿瘤有良、恶性之分,恶性肿瘤通称为癌症。按癌细胞来源可分为癌、肉瘤、黑色素瘤、白血病、精原细胞瘤、成视网膜细胞瘤、何杰金病、威尔姆瘤等。恶性肿瘤(癌症)中绝大部分是癌,其次为肉瘤,其他各种名称的恶性肿瘤临床相对少见。目前,癌症治疗手段很多,主要有手术、放疗及化疗,前两者系肿瘤局部治疗方法;其次有生物免疫治疗、内分泌治疗、介人治疗、热疗、电化学治疗、激光治疗、同位素治疗以及中药治疗等,每种治疗方法都有各自的适应证。很多原固可产生癌症类型的混淆,称为癌症类型误诊。不同类型的癌,治疗方法是不相同的,例如肺腺癌对放疗敏感性差,治疗方法尽可能首选手术,术后辅以化疗或放疗;如果将肺腺癌误诊为肺未分化癌,则会采用先化疗然后放疗的治疗方案。可见癌症类型间的混淆,不仅影响了治疗方案的正确选择,也影响了治疗效果。 二、肿瘤自身的生物学行为 一位优秀的肿瘤科医生,不仅应具备通科理论知识,更重要的是应该对肿瘤的发生、发展、转移、复发等肿瘤自身生物学行为有充分了解,否则会延误诊断,使病情恶化,或丧失了治愈机会。一般而言,肺癌从发生到出现症状的时间,大约己走完了全病程的70%,留给医生的诊治时间仅是全病程的30%。当有症状的肺癌患者求医时,恰巧碰到不大了解肺癌的发生、发展规律的医生时,很可能按部就班检查、观察和分析,迟迟作不出诊断,从而延误了时间,治愈的可能性会降到最低程度。如肺尖部鳞状上皮癌的生长速度较为缓慢;肺未分化癌生长的体积尚不太大时,就已有广泛的纵隔淋巴结转移和血行转移,血行转移又多发生在脑和肝脏;肾母细胞癌有半数以上的患者会发生肺转移。由此可见,对肿瘤自身规律认识程度越高,发生误诊的可能性越小。 三、亚临床的癌症 自开展癌症初筛普查和早期诊断的研究以来,发现了一些没有临床症状、甚至初步检查找不到部位的癌,这些称之为亚临床的癌症。例如我国某矿山用X线正侧位胸片及痰中查癌细胞的方法对老矿工初筛普查肺癌,在17年间发现有50余例在痰中找到癌细胞,而在正侧位X线片上,找不到肺癌的病灶。当进一步用光导纤维支气管镜、支气管碘油造影等检查时,陆续被证实有肺癌存在。又如在对肝癌高发区的人群测定甲胎蛋白和B型超声扫描,可发现一些无临床症状的亚临床型。对这些亚临床癌的发现要依靠技术和责任心,对他们的确诊,要积极慎重,防止漏诊。但亚临床的癌症不一定都是早期,例如肾癌的症状之一是无痛性血尿,但约有20%的肾癌病人中没有这一症状,只能是在普查中用B超检查才能发现,或在检查其他疾病时偶然发现的。还有一些病人,原发病灶隐而不现,譬如乳腺癌病人的乳房中没有肿物,腋下淋巴结已有转移。有的病人先发现锁骨上淋巴结转移癌,而原发肺癌体积很小,随后逐渐被发现。又如颈部肿块的出现有时在鉴别诊断上也比较复杂。 四、多方面的了解、分析病情,有助诊断 多了解一些癌症病因,有助于诊断。例如对50岁以下的男性病人,有20~30年吸烟史,发现肺内阴影,在分析病情时,肺癌的可能性不能轻易排除。如遇有明显乳腺癌家族史的妇女,要警惕乳腺癌;如果一侧乳腺癌已经治愈,还要警惕另一侧再发生乳腺癌。对病人的居住地区也要注意,对来自华南地区的病人,在耳下、颈部发现肿块,不能排除鼻咽癌颈部转移,因为华南诸省是鼻咽癌的高发区。如果来自河北、河南及山西三省交界的太行山区的病人有吞咽困难的症状,多从食管方面考虑,因为该地区是食管癌的高发区。此外了解病人的职业和工作环境也有助于病情的分析。 五、诊断肿瘤依靠综合诊断 北京地区某大型综合医院1994年自我检查诊断质量时,抽查了380份X线诊断报告,与病人出院时最后诊断相比较,X线影像诊断符合率平均为85%,其余均为误诊和待诊。检查了320份实验室诊断报告,对各部位肿瘤的诊断符合率平均为83%。许多资料证明用检测血中甲胎蛋白的方法来诊断肝癌,漏诊率达20%~30%。甲胎蛋白阳性的病人中,有20%~30%的病人是非肝癌病人。用痰中找癌细胞的方法来诊断肺癌,在100位肺癌病人中只有50%~70%在痰中可以找到癌细胞,因为外周型肺癌的癌细胞不易由痰中排出。用钼靶X线机诊断乳腺癌,不易发现较小乳癌。X线诊断乳腺癌的正确诊断率约为75%。用B型超声波检查Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌,诊断正确率可达90%左右,可是用来诊断直径<1cm乳腺癌的诊断正确率仅25%~30%左右。病理检查应该是最正确最权威的方法,但由于送检的活体组织没有取到癌瘤组织,或者标本受钳夹挤压,或者切片太厚,或者染色太深,或者病变组织极少,正确诊断率也只能达到95%。所以临床肿瘤大夫面对诸多意见可能不一致的化验、诊断报告,要结合病史、体征仔细分析,去伪存真,利用几种诊断方法,互相印证,必要时通过查房和会诊,取得一个较正确的诊断。如果只凭某一种检查结果得出诊断,难免会有错误的。 肿瘤学科出现误诊误治和其他学科一样,原因多种多样。从宏观角度分析,其一是肿瘤疾病客观现实与医生思维方法不一致;其二是肿瘤疾病自身规律特点与临床工作者知识面宽窄和经验多少有关;其三是工作中不够细心,或没有认真执行工作规定。 至今,多种癌症五年存活率尚不尽人意,减少肿瘤误诊率更显得格外重要。肿瘤误诊误治不仅给患者及其家属的精神造成难于承受的压力,而且使本来就很有限的医疗资源遭到浪费。据我们对肿瘤误诊误治病例测算,负担万元以上医药费者占25%,其中最高竟达77992.47元;个别因肿瘤误诊误治危及生命的患者,各方面损失就难以用经济数字去估算了。总之,肿瘤疾病的误诊误治一旦发生,涉及面很广,对医疗质量、医院管理和社会效益等的不良影响绝不能低估。 来源:张迺武.临床误诊误治,1997,10(1):8.

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