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股骨头缺血性坏死误诊为腰椎间盘突出症的成因和预防对策
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-14

股骨头缺血性坏死是临床常见的一种严重危害患者髋关节功能的疾病,因早期症状、体征不明显,易漏诊、误诊。2006年1月~2010年12月我院共收治股骨头缺血性坏死167例,其中17例(10.2%)误诊为腰椎间盘突出症,现分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组17例,男13例,女4例;年龄42~66岁,平均54岁。左侧5例,右侧7例,双侧5例,共22个股骨头坏死延误诊治,按Ficat及Arlet分期法:Ⅰ期2个,Ⅱa期5个,Ⅱb期5个,Ⅲ期6个,Ⅳ期4个。发病到确诊时间为5~18个月,平均10个月。

1.2 临床表现 13例有髋、大腿及膝前侧疼痛不适,11例髋 4字试验阳性及髋关节活动范围减少,双下肢等长,无明显短缩。10例有症状不典型、不确切及程度不同的腰骶部酸痛,10例髋部股三角处有压痛,9例活动后轻度跛行,9例直腿抬高70°时出现大腿前侧疼痛,3例小腿外侧感觉减退,下肢各肌力均无明显减退。

1.3 误诊和确诊经过 本组11例误诊为腰椎间盘突出症,外院误诊6例,本院误诊5例,经牵引、按摩、服药后症状无明显减轻,后均在我院行髋关节影像学检查确诊。4例在外院误诊为椎间盘突出症,行椎间盘摘除椎间隙融合器融合手术,症状无缓解且逐渐加重,转来我院经相关影像学检查确诊。2例因腰骶部、髋部反复疼痛在外院诊断为腰椎间盘突出症,来我院后仍维持此诊断,并行腰椎间盘摘除椎间隙融合器融合手术,症状无缓解,后经髋关节影像检查确诊。对17例的腰椎CT、MRI等影像学资料进行回顾性分析,结合临床症状体征及手术记录,排除腰椎间盘突出症诊断,最终确诊为腰椎间盘膨出和腰椎退行性病变。

1.4 影像学检查 本组17例均行髋关节X线、CT、MRI检查,9例同时行放射性核素扫描(ECT)检查。2个股骨头X线检查无异常改变;CT检查见股骨头中央到表面有点状致密增生影,未见明显囊性改变,ECT检查示股骨头代谢减低、血流像延迟,提示股骨头血供减少;MRI检查示长T1和长T2像有不规则囊性改变,综上确诊为股骨头缺血性坏死。余20个股骨头X线、CT、MRI检查均发现骨囊性变、股骨头变扁、塌陷、髋关节狭窄等股骨头缺血坏死表现。

1.5 治疗结果 13个股骨头行全髋关节置换术,6个行髓内减压钽棒植入,3个行手术钻孔髓内减压植骨。随访6个月~3年,行全髋关节置换术患者术后症状消失,减压植骨和钽棒植入患者疼痛均有缓解。Ⅰ期~Ⅱa期7个股骨头经X线检查示股骨头坏死仍存在,其中Ⅰ期2个股骨头坏死分期改变为Ⅱa期,Ⅱa期5个坏死分期无明显改变;Ⅱb期5个股骨头坏死中2个经X线检查示股骨头坏死仍存在,坏死分期改变为Ⅲ期。

2 讨论

2.1 误诊的后果 由于股骨头缺血性坏死早期症状、体征不典型,且X线检查又难以早期发现,因此,早期临床诊断困难,本组17例占收治病例的10.2%,对此应引起高度重视。一旦出现误诊即可延误股骨头缺血性坏死的治疗,待确诊时多数病例已发展到股骨头塌陷变形,从而影响治疗效果。从本组资料可见,股骨头坏死确诊时已发展到Ⅱb期及以上15个,占误诊的68.2%,其中2个髓内减压钽棒植入治疗效果也较Ⅰ期和Ⅱa期效果差。因此,临床医生要提高防范能力,以减少股骨头缺血性坏死误诊的发生。

2.2 误诊的成因

2.2.1 临床表现的特殊性:股骨头缺血性坏死早期髋部症状、体征轻微且因人而异,极不典型;此外,股骨头缺血性坏死患者多成年发病,年龄偏大,同时又可能患有腰椎疾病,本身髋部疼痛不适又可导致腰椎继发性疼痛,增加了早期诊断的困难性。有文献报道,股骨头缺血性坏死可被误诊为22种疾病,而41%误诊为腰椎间盘突出症,居于误诊疾病之首。一项关于84例股骨头缺血性坏死常规行腰椎CT、MRI检查研究证明,27例(32.1%)有腰椎间盘影像学改变,但有体征并能确诊腰椎间盘突出症的仅3例,2例需手术治疗。以上情况充分说明股骨头缺血性坏死早期诊断的复杂性,与腰椎间盘突出症混淆的概率比较高,易误诊。本组资料显示,17例中髋及膝前疼痛不适13例;有程度不同、症状不典型的腰骶部疼痛10例;直腿抬高70°出现大腿前侧疼痛不适9例,与腰椎间盘突出症直腿抬高试验极易混淆,但后者是牵拉坐骨神经出现小腿外侧至足背疼痛;小腿外侧感觉减退3例。上述症状、体征均易与腰椎间盘突出症的临床表现混淆,增加误诊的可能。此外,股骨头缺血性坏死0~Ⅰ期X线检查很难有明确的阳性表现,即使CT检查也难发现。本组Ⅰ期2个病变经X线检查均未发现股骨头缺血性坏死改变,CT检查亦未能明确诊断。

2.2.2 忽视体格检查,过于依赖影像学检查:从本组资料可以看出,医生接诊此类患者首先想到的是对不适部位进行CT、MRI检查,常忽略体格检查。需强调的是有研究显示无腰椎及下肢症状的正常人行CT检查,20%可发现有腰椎间盘病变,临床医生若仅凭影像学检查进行诊断往往会做出错误的判断。本组虽有腰骶、下肢症状,但症状不典型、不确切,直腿抬高试验检查不规范,可靠性不高,压痛部位的检查也比较随意,且均未见典型的神经压迫体征,如临床进行认真、详细的体格检查,则可避免误诊。因此,腰椎间盘疾病的确诊需综合患者临床表现、影像学检查和相应的鉴别诊断等。本组1例双侧股骨头缺血性坏死,术前腰椎MRI检查示腰椎间盘膨出(见图1),外院按腰椎间盘突出症行椎间隙臭氧注射治疗3次,症状未减轻,建议患者行手术治疗。入我院后接诊医生仍未进行详细体格检查,仅凭外院的转诊病历仍误诊为腰5骶1椎间盘突出症,并行腰5骶1髓核摘除椎间隙融合器融合固定术,术后患者症状未减轻,3个月后摄髋部X线片见双侧股骨头塌陷> 2mm,确诊为双侧股骨头缺血性坏死,2次手术行减压钽棒植入术(见图2)。

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