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嗜铬细胞瘤三例误诊分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-14

【例1】女,47岁。因心悸、乏力、右上肢麻木1月余,于1999年6月26日入院。两年前发现血压高,平素间断服降压药。查体:血压160/100mmHg,心率100/min,律齐,未闻及杂音。腹软,无压痛,肝脾肋下未触及。心电图示窦性心动过速,肺性P波,Tv4~6双向。尿糖(+)。肝肾功能正常,血电解质正常,空腹血糖8.8mmol/L,餐后2小时血糖21.7mmol/L。拟诊高血压病、糖尿病,给予卡托普利降压、格列吡嗪降糖治疗,患者血压控制不满意,波动在200~150/110~90mmHg间。7月4日上午突然出汗,心悸明显,血压达260/170mmHg。转入心血管内科,给予拉贝洛尔及非洛地平治疗,血压仍控制不佳。B超检查示:右侧肾上腺实质性不规则包块,约7.5cm×4.3cm大小,有包膜,内部回声尚均匀。CT检查示:右肾上腺区4cm×7cm软组织块状阴影,密度稍低均匀,下腔静脉受压前移。后经手术切除肾上腺肿瘤治愈。病理报告:嗜铬细胞瘤。 【例2】女,33岁。因头晕、呕吐1天伴心悸、乏力2小时,于1998年7月3日就诊。发病来呕吐10余次,为胃内容物,量不多。2小时前在外院测血压70/50mmHg,心电图示窦性心动过速,心率140/min,诊断为室上性心动过速,予普罗帕酮70mg静脉注射后血压测不出,立即给予间羟胺、去甲肾上腺素及多巴胺治疗,并转入本院。入院时血压高达130~180/110~140mmHg。急查心电图示:窦性心动过速,V1~3异常Q波。以心源性或感染性休克原因待查收入院。测24小时尿儿茶酚胺代谢产物(VMA)173.2μmol/24h(正常参考值5~24μmol/24h),丙氨酸转氨酶45U/L,天冬氨酸转氨酶50.6U/L,γ-谷氨酰转肽酶58.4U/L,肌酸磷酸激酶308U/L。心脏超声示:左心室增厚,左室功能正常,二尖瓣返流,少量心包积液,E峰91%,A峰61%,射血分数75%,左室后壁1.05cm,室间隔1.01cm,左室内径4.08cm,左房内径2.93cm,主动脉内径2.90cm。腹部CT示:腹主动脉旁右侧类圆形块状阴影,直径约4cm,增强扫描可见其内有低密度似坏死区,沿腹主动脉旁有多个淋巴结聚集,病灶累及下腔静脉。转外科手术,病理证实为腹主动脉旁嗜铬细胞瘤,术后痊愈。 【例3】女,22岁。因进食不洁食物后腹痛、呕吐1天,于2000年9月24日24时来院就诊,拟诊急性胃肠炎,给予阿米卡星及甲氰咪呱静脉滴注。输液过程中患者突然出现心悸、头痛,呕吐加重。心电图示室性心动过速,即给予利多卡因50mg及阿托品2mg静脉注射,心电图转为心室颤动,紧急气管插管,胸外持续心脏按压,再次给予利多卡因及肾上腺素静脉注射,仍无效。又给予阿托品1mg、肾上腺素4mg静脉注射及5%碳酸氢钠静脉滴注,患者突然全身强直性抽搐,给予地西泮(安定)5mg及20%甘露醇200ml静脉注射后抽搐终止,但气管吸出大量血性泡沫痰,心电图示心室停搏,经心肺复苏等多方抢救1小时后无效死亡。尸体解剖病理证实为肾上腺嗜铬细胞瘤。 讨论 1.误诊原因:嗜铬细胞瘤为一合成儿茶酚胺类的肿瘤,常见于肾上腺髓质内(85%)、腹部和胸部交感神经干区域内(15%),罕见于心脏、膀胱、前列腺、胰腺或卵巢等处。其中2/3的肿瘤分泌去甲肾上腺素和肾上腺素,1/3几乎只分泌去甲肾上腺素。分泌多巴胺者多为恶性嗜铬细胞瘤。因其临床表现多非特异性,且轻重差别很大,故常误诊。由于儿茶酚胺能升高血压和血糖而误诊为高血压病、糖尿病;由于血压急剧升高导致头痛、腹痛、呕吐等可误诊为胃肠炎;个别病例低血压为首发症状,提示肿瘤主要分泌肾上腺素、多巴或多巴胺,易误诊为休克;个别嗜铬细胞瘤不分泌激素,早期不易确诊。 2.避免误诊的措施 ⑴详细询问现病史及既往史,对青年患者有发作性头痛、心悸伴血压升高者,应高度怀疑本病。 ⑵详细体格检查,及时观察血压变化。当腹部触及肿大包块,且按压腹部有时能刺激肿瘤释放儿茶酚胺,使症状变得典型,应高度怀疑本病。这类患者休克时大多对升压药非常敏感,如例2休克时仅用小剂量多巴胺,却使血压显著升高,且对降压药效果差。文献报道这类患者易对某些药物如组织胺、胰高血糖素、细胞毒性药物、酪胺、甲氧氯普胺、三环类抗抑郁药、吩噻嗪和增压素等出现升压反应,临床上应引起重视。 ⑶及时行必要的实验室及影像学检查,肾上腺B超或CT检查大多能显示肿瘤部位。由于严重持续的高血压,过多的儿茶酚胺引起心肌肥厚导致心肌病、心力衰竭及各种心律失常发生,可导致猝死。例3如在就诊时能及时测血压、行心电图等辅助检查,就不致于误诊为胃肠炎而失去抢救机会。 ⑷首诊医师对每个病人应常规进行生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)的检测,并做完整的记录。当病人病情突然发生变化时应随叫随到。例3死亡前出现室性心动过速,很快转为室颤,此时使用肾上腺素可能导致血压进一步升高而诱发危象,应吸取教训。来源:王夕艾.临床误诊误治,2001,14(5):395.

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