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胃嗜酸粒细胞性肉芽肿误诊原因分析及防范对策
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-14

胃嗜酸粒细胞性肉芽肿是一种原因尚未明了的瘤样增生性疾病,临床少见,极易误诊。我院1989~2005年经病理诊断证实为胃嗜酸粒细胞性肉芽肿29例,手术前无1例确诊,误诊率达100%。现分析误诊原因如下。 本组男27例,女2例,男女之比为13.5:1;年龄21~75岁,平均42.6岁,其中40岁以下18例。病程3个月~35年,平均9.9年。有过敏史2例。 上腹部不规则痛21例,饥饿性痛5例,呕血、黑便12例,恶心、呕吐8例,消瘦3例,腹胀、嗳气2例。术前医技检查:血红蛋白降低20例;仅5例查血嗜酸粒细胞,增高2例。22例行上消化道钡剂造影检查,诊断为胃溃疡9例、胃溃疡恶变8例、胃癌4例、胃憩室1例;胃镜活检4例均报告为慢性炎症。 本组术前诊断为胃溃疡恶变11例,胃溃疡9例,胃癌8例,胃憩室1例。均行手术治疗,行胃癌根治术17例,胃大部切除术12例。 病变位于胃体22例,胃窦部及胃底部各3例,胃角1例。病变区可见胃壁各层呈弥漫性增厚,最厚处达3.8cm,切面呈灰白色,部分呈蟹足状,质中偏韧。29例均合并有溃疡,病变大小不等,直径0.2~6.5cm;10例有穿孔,溃疡形状尚规则,底部高低不平,周围黏膜增生,部分皱襞破坏或消失。13例病变与胰腺粘连,13例周围淋巴结增大。镜下见病变累及胃壁全层,可见黏膜水肿,血管及淋巴管扩张,局部黏膜坏死形成溃疡,溃疡下及周围胃壁组织中见大量嗜酸粒细胞和少量淋巴细胞、浆细胞浸润,成纤维细胞、纤维细胞及方向不定的小血管增生形成肉芽肿,并侵入、挤压周围肌纤维,甚至到浆膜层。29例均经病理检查确诊为胃嗜酸粒细胞性肉芽肿。 讨论 1.发病机制:胃嗜酸粒细胞性肉芽肿的病因与发病机制尚不清楚,大多数学者认为是某些因素引起的全身性或局部变态反应,也有人认为是一种异物反应。有人根据糖皮质激素治疗有效,提出Ⅰ型变态反应的假设,认为由于某种因素破坏了消化道黏膜的完整性,食物抗原进入组织,使肥大细胞致敏并脱颗粒,释放组胺、嗜酸粒细胞趋化因子等生物因子,引起嗜酸粒细胞浸润及脱颗粒,造成组织损伤,所释放的嗜酸粒细胞过氧化物又进一步刺激肥大细胞释放组胺,形成恶性循环。 2.误诊原因分析:①对本病认识不足:由于本病在临床主要表现为上腹部不规则疼痛、恶心、呕吐、嗳气、腹胀等,缺乏特异性表现,因此常诊断为胃溃疡。②X线表现缺乏特征性:X线钡剂造影表现为充盈缺损或不规则龛影,局部胃壁僵硬或呈向心性狭窄,形似慢性溃疡、溃疡癌变或浸润型胃癌,以致误诊。③对肉芽肿病变所致溃疡认识不足:当溃疡直径超过2cm时,医生易考虑为恶性溃疡,但忽视对恶性溃疡与嗜酸粒细胞肉芽肿性溃疡的仔细鉴别。④活检病例少:本组仅4例行内镜下活检,因活检时取材部位少且较表浅,显微镜下未见嗜酸粒细胞浸润,活检病理也误诊为慢性炎症。 3.防范误诊对策 ⑴提高对胃嗜酸粒细胞性肉芽肿的认识:本组40岁以下18例,2例有过敏史,2例血嗜酸粒细胞增高。提示在临床上遇到男性青壮年巨大胃溃疡病人,应详细询问病史,特别是有无过敏性疾病史,同时查血嗜酸粒细胞计数,有助于诊断。 ⑵提高对影像学特征的认识:本病X线表现可分为局限型和弥漫型。前者常在胃窦部出现充盈缺损,有的边缘光整,邻近胃壁柔软;有的边缘不光滑,黏膜皱襞破坏或消失,邻近胃壁僵硬。弥漫型可表现为胃窦狭窄、皱襞增厚、幽门梗阻、胃潴留、胃窦部呈鹅卵石样改变或十二指肠扩张,但均无特异性。也有报道该类溃疡X线钡剂造影可表现为胃远端同心性狭窄,可资鉴别。 ⑶提高内镜鉴别诊断水平:一般来说,本病所致溃疡直径多数在3cm以上,溃疡底部覆有灰白或灰黄苔,虽较厚但较干燥,污秽感不显著,如伴有血痂或真菌感染时,苔的污秽感增加;溃疡底部常可见高低不平的细小结节状隆起,溃疡周边无显著结节状隆起。活检时,组织虽较硬,但脆性并无显著增加。溃疡与周边黏膜分界较清晰,周边黏膜可有充血、水肿、肥厚或黏膜皱襞粗大等表现,极少数同时伴十二指肠球部溃疡。应在溃疡周边多处取材,在同一部位行挖掘式活检,因嗜酸粒细胞主要浸润在黏膜下层。对溃疡底部及周边深部活检组织,若镜下见有多量嗜酸粒细胞浸润则有助于本病的诊断,但应排除寄生虫感染和胃肠道以外嗜酸粒细胞增多的疾病。来源:兰春莲.临床误诊误治,2007,20(1):060.

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