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良好的素质是临床医生减少误诊的重要保证
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-14

医学界不乏优秀的医生,他们在疾病诊断工作中确诊率高,误诊率低,病人常常慕名求诊。他们为什么能具备这种能力?我们该从哪些方面具体做起呢?实际上许多临床工作,包括诊断思维不仅仅是业务问题,医生的思想方法、工作能力都与良好素质的养成有密切的关系,而注意以下几点对医生整体素质的提高有较大的益处。 1.多实践:医生进入临床即开始了实践-学习-再实践的过程。第一次独立诊断疾病时往往以书本知识对号入座,随着诊治次数的增加,书本知识融汇贯穿在工作中,成为医生的经验和能力。任何一种疾病的理论知识并不难掌握,但临床上常见的同病异症及同症异病现象却令初入临床的青年医生困惑,所以亲自诊治过100例病人就会比诊治10例更富有经验。高年资的医生由于诊治病人多,经验也多一些,误诊率相对也低。但是经验并非完全靠年头积累,多做工作就可以在单位时间内增加实践的机会,如果科室每年收治50位肺心病病人,每个住院医生大约会分管10位,按此常规需要10年才能积累100例诊治肺心病的经验。但是,如果在管好自己负责的病人外,再利用一切时间去观察、了解和参予其他肺心病病人的诊治过程,这样一来累积的经验就相当于他人五年的水平。诊治病人多,付出的劳动多,获得的经验也多,这样的医生在诊治能力上很快会超过同期甚至资深的医生,成为脱颖而出的佼佼者。经验的积累在住院医生阶段最重要,因为这一时期中心工作主要围绕病人的诊断和治疗,每天都在观察治疗效果和病情变化,多诊治病人提高了单位时间内实践的机会。见多而识广,在反复的实践和提高过程中,误诊会逐步减少。 2.不轻信:当我们面对一位辗转多所医院,拿着几张诊断书的病人时,不可不信也不可轻信其结论,仍要采集第一手资料,重新核实一切,分析病情。我们曾收治过一例52岁男性病人,因腹痛、消瘦近2个月来诊,单位医生介绍说已在省内和北京数家医院做过全面检查,包括胃镜、腹部CT和全消化道造影,均无异常发现,单位医师考虑病人为胃肠神经官能症。该病人思维清晰,能正常交谈,自述腹痛多与进食有关且日渐加重,体重已下降10余公斤。经观察,病人进流食数口后出现上述症状,腹部触诊痛点弥散不固定,未触及肿物和肿大淋巴结,主要脏器查体无阳性发现。入院第2天安排病人做全消化道造影,初查未发现异常。该如何分析已检查的结果及外院的资料和意见呢?首先分析病人主诉的真实性,一般人因情绪而拒食的时间不会太久,此病人有饥饿感,也多次要求进食,因为进食后疼痛而被迫放弃了进食的欲望,所以首先应相信疾病的存在而不能轻信胃肠神经官能症的诊断。再分析外院的检查结果,该病人的检查都是在条件较完善的大医院进行,有较高的可信度,但是多数检查都有一定局限性,包括胃镜、CT等,不能涉及肠系膜区域内的病变,其结果虽可信却不能由此而判定病人没有病。分析后将病人情况向放射科医生做了介绍,再次逐个肠区反复查看,终于在小肠段发现有一外压性向肠腔内延伸的龛影,初步判定病变在腹腔内、肠腔外。征得病人单位和家属的同意,入院第4天行剖腹探查术,最后确诊为腹腔内肠系膜淋巴瘤。经验告诉我们,轻信就会走入误区。所以当病人找我们求诊时,无论是初诊还是复诊,都要重新开始问诊、查体,分析已有的结论是否正确,避免轻信而误诊误治。 3.少自负:没有经验容易误诊,那么具备一定实践经验后是否就不误诊了呢?在整个诊断疾病的过程中,经验仅是诊断思维的一部分,确诊要有金标准,在没有经金标准确认前,经验仍有失误的可能。数年前我曾将一结核病人误诊为肺癌,该病人为72岁女性,因咳嗽、发热半年,先后在县、地区和省级肿瘤医院诊断为肺癌,因高龄没有行抗癌治疗,经间断消炎治疗后症状部分缓解。X线胸片为右中、下肺大片致密阴影,上缘模糊欠清晰,肺门影增重似有结节影,侧位片右中叶可见密度均匀的肿块影。放射科诊断为:右中叶肺癌伴肺门淋巴结转移。临床也直接做出了肺癌的诊断。做纤维支气管镜检查时,当镜头进入右中间段即看到该处气管粘膜充血、水肿,有浸润样改变,中叶开口外压性狭窄;取活检和刷片却没有找到癌细胞。此时,对肺癌的诊断产生了怀疑,故再次行纤维支气管镜检查,当镜头很小心地通过狭窄的中叶开口后进入一个较大的空腔时,有大量干酪样组织,经组织细胞学检查确诊为肺结核,纠正了肺癌的诊断,经抗结核治疗1年后,病人康复。本病例的误诊是因为X线胸片呈现典型的肺癌影像,而笔者又自负于自己的看片经验,但是诊断肺癌的金标准是细胞学检查,是严格的工作原则纠正了这一误诊。所以作为医生,永远不要以自己的经验为准则,自负和错误可能会同时发生。 4.勇改错:任何一个医生都不能保证自己永远诊断正确,住院医生由于有上级医生把关,错误在一定时间内会得到纠正,医院的三级检诊制度和常规检查项目都是避免漏、误诊的防范性措施。高年资的医生,被人指正的机会比较少,所以误诊对病人伤害更大。如果我们每诊治一例病人,不论成功还是失败,在总结时都回顾一下是否有什么不妥,既使没有原则问题,在经验、水平、把握尺度等方面是否能进一步改进?不要等酿出大错,而是在工作中主动反省,随时发现和纠正错误,这样就能减少误诊和尽快纠正误诊。 5.善学习:医学是一个不断发展的学科,尤其是进入80年代以来,检查技术、诊治手段、各种新药使临床医学增加了极丰富的内容,除专业知识外,许多相关学科也需要学习。医学具有复杂性和多变性,致病因素和病菌在不断变化,疾病的表现形式和症状、体征也随之有所改变,如肺泡性肺炎在五六十年代临床上常可见到高热、胸痛、铁锈色痰、肺实变体征以及典型的四期表现,由于抗生素的广泛应用,以大叶分布的肺泡性改变已不多见,病变可能只累及一个肺段或其一部分,也很少见到上述典型症状和体征,有经验的呼吸专业人员熟悉这种变化,非呼吸专业医生和一些年轻医生则不一定了解。由于社会老龄化和住院老人增多,老年病人的问题会影响各个专业。老年人因某一疾病住院而其他伴随疾病也同时加重时,既使老医生也难免对专业之外的知识生疏,年青人刚刚经历了实习和轮转,可能就相对熟悉一些,加之他们具有思维活跃和接受新鲜事物快等长处,也能给老同志以启迪。所以学习是多方面的,除书本知识外,同行间,上下级间,都有值得相互学习的内容。不断学习,还要善于学习,才能跟上医学进步,减少因知识老化和落后而带来的误诊。 6.重感情:人世间最宝贵的就是生命,当病人找我们诊治时,就等于把自己的生身性命交给了我们,能否做到视病人如亲人,是评价一个医生尽心尽职程度的无形指标。我接触过许多医生,当他经管的病人诊断不清或诊治无效时会寝食不安,顾不上休息、吃饭,此时家人有病,甚至也会叫家人自己去挂号、看病,自己却守护在病房。面对一个个并不相识的病人,多数医生都没有正常的节假日,这种忘我的工作精神主要来自对生命的热爱,也是对病人的感情,医生的职业特别要求讲感情,本文所讲的前五点如果没有感情做基础就不可能始终如一的做好。在给每一位病人诊治过程中,细微的观察,全面的查体,都是感情的体现。为了尽早确诊,不少医生都会亲自陪同病人检查,以便直接了解情况。相反,如果一切按常规办,坐等各种检验结果和报告,尽管也能确诊,时间上就有早晚之分。对医生来讲,高度的责任感和敬业精神,不能仅表现在一时、一事或某一位病人,只有数十年始终如一,才会使每一位病人都从中受益。(李小平 )

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