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幼儿颅内结核二例误诊原因分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-14

病例资料

[例1] 男,3岁10个月。因左侧肢体无力2d、加重伴失语6h入院。患儿于3d前受凉流涕、打喷嚏,后出现左侧肢体无力、步态不稳、持物不稳,且进行性加重,继之出现呕吐、失语伴四肢不自主运动增多,无抽搐。询问既往史,家长诉1年前曾反复发热17d、咳嗽5d,在当地医院住院,经检查(具体不详)后诊断为类风湿病,予泼尼松长期口服,症状控制,一直无发热。查体:体温37.5℃。嗜睡,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。心肺及腹部检查未见异常。左上肢肌力Ⅲ级,左下肢肌力Ⅳ级,肌张力正常,双侧膝反射(+++),跟腱反射(++),脑膜刺激征(-)。腰椎穿刺(腰穿)脑脊液检查示:细胞数17×106/L,白细胞16×106/L,蛋白0.39g/L,糖4.39mmol/L,氯化物128.6mmol/L。入院诊断:①颅内感染:病毒性脑膜炎,结核性脑膜炎(结脑)?②脑血管病变。因脑脊液检查结果不支持结脑,故重点考虑病毒性脑膜炎。入院14d出现昏迷、手足搐动。磁共振动脉造影(MRA)检查示:脑血管正常,脑内多发性病变,结核感染可能性大。立即予异烟肼、链霉素、利福平和吡嗪酰胺等抗结核治疗,治疗后24d意识恢复,住院1个月出院。出院后继续抗结核治疗至足疗程,复查MRA示颅内多发性结核瘤吸收。

[例2] 男,4岁。因发热1个月,外院发现右侧胸腔积液21d入院。患儿1个月前不明原因出现发热,体温38.6℃,伴消瘦、咳嗽,1周后在外院住院,查血白细胞22.2×109/L,中性粒细胞0.82,CT检查示右侧胸腔大量积液,胸腔穿刺抽出200ml透明胸水,按化脓性胸膜炎治疗无效,转我院。查体:体温38.2℃,体重11.5 kg。叩诊右侧肋间隙饱满呈浊音,听诊右肺呼吸音减低。心脏及腹部查体未见明显异常。查血常规正常,红细胞沉降率105mm/h,结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验(-),C反应蛋白(CRP)>200mg/L,抗核抗体(-);痰培养有嗜麦芽黄单胞菌生长;胃液反复涂片未找到抗酸杆菌。CT检查示:肺门淋巴结增大;脑室扩大。诊断为右侧胸膜炎原因待查:化脓性胸膜炎?结核性胸膜炎?肺吸虫病?予亚胺培南-西拉司丁钠、头孢他啶静脉滴注6d,仍发热,胸腔积液消失,痰培养有白色念珠菌生长。入院15d患儿出现头痛、精神差,查体出现颈抵抗、巴宾斯基征(+)。行腰穿脑脊液检查示:微浑浊,潘氏试验(++),细胞数324×106/L,白细胞310×106/L,单核细胞0.38,分叶核细胞0.62;蛋白2.92g/L,糖1.3mmol/L,氯化物104.5mmol/L。再次胃液涂片检查找到抗酸杆菌。明确诊断为结核性胸膜炎并结脑。予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素联合治疗,2周左右体温恢复正常,1年后随访遗留脑积水。

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