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易误诊的颅内静脉窦血栓形成
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-13

1 病例资料

【例1】 女,42岁。因反复发作性头痛3年,加重1个月入院。患者3年前出现发作性头痛,为全头部胀痛,每次持续2~3天,自服索米痛片可缓解,每月发作2或3次,未诊治。近1个月症状加重,头痛呈持续性,伴恶心、呕吐,无发热,在当地医院诊断为偏头痛,给予血管扩张剂和止痛治疗效果欠佳,来我院。门诊以头痛原因待查收入院。查体:意识清,言语流利。心、肺及腹部检查未见异常。神经系统检查:双眼近视,左侧0.6,右侧0.5,眼底检查见双侧视盘水肿,以左侧为著。双眼球外展不充分,余脑神经检查未见异常。四肢肌力Ⅴ级,肌张力正常。双侧膝腱反射(+++),双侧巴宾斯基征(+)。颈抵抗,颏胸距4横指,布鲁津斯基征及凯尔尼格征(+)。腰椎穿刺(腰穿)脑脊液检查示:压力300mmH2O,脑脊液常规及蛋白定量、免疫球蛋白均正常。头颅MRI检查示:左侧乙状窦可疑高信号影。数字减影血管造影(DSA)检查示:左侧乙状静脉窦不显影。确诊为乙状窦血栓形成。给予甘露醇及甘油果糖脱水、降颅压治疗,低分子肝素抗凝治疗,效果欠佳。再行DSA检查并经乙状窦注入尿激酶溶栓,仍未成功。继续抗凝治疗1周无效,家属放弃治疗自动出院,随访半个月死亡。

【例2】 男,55岁。因双下肢无力1个月入院。患者1个月前无明确诱因于活动中突感双下肢无力,病情渐加重,不能行走,无明显头痛、头晕等症状,无大小便障碍及感觉异常。在当地医院行腰穿脑脊液检查示:压力190mmH2O,有较多红细胞、白细胞,蛋白定量正常。诊断为急性脊髓炎,给予相应治疗20天效果欠佳。腰椎MRI检查示:腰4,5及腰5~骶1椎间盘突出。考虑腰椎间盘突出症,转骨科治疗10天,效果仍不满意,为求进一步诊治转我院骨科。骨科医师接诊查体后认为其临床症状与骨科情况无关联,故转入神经内科。神经专科检查:意识清,语速较慢,反应稍迟钝,记忆力、计算力轻度减退。脑神经检查未见异常。双上肢肌力Ⅴ级,双下肢肌力0级,四肢肌张力及感觉系统未见异常。双侧膝腱反射活跃,双侧巴宾斯基征(+),脑膜刺激征(-)。头颅CT检查示:双侧额叶混杂密度影。增强CT扫描示:双侧额叶低密度灶伴强化,上矢状窦后部空三角征(Delta征)。MRI及磁共振血管成像(MRV)检查示:上矢状窦血栓形成,窦内血管已部分再通。给予低分子肝素抗凝及脱水治疗,入院第10天患者双下肢肌力改善,第13天可下地行走,半个月后复查头颅CT示双侧额叶病灶明显减小,且仅呈低密度改变。继续康复治疗1个月,双下肢肌力恢复至Ⅴ-级,再次复查CT示额叶病灶基本消失,痊愈出院。随访3年未复发。

【例3】 女,48岁。因头痛1周,加重2天入院。患者1周前于炎热天气外出远行,出汗多、饮水少,出现全头部持续性胀痛,较剧烈,遂至当地医院检查,测体温37.5℃,按感冒给予抗生素和抗病毒药物治疗效果欠佳,2天前头痛加重,伴呕吐,转我院。查体:体温37.2℃。系统检查无明显异常。神经专科检查:意识清,言语流利,脑神经检查未见异常。四肢肌力、肌张力正常,双侧巴宾斯基征(-)。颈抵抗,布鲁津斯基征及凯尔尼格征(+)。腰穿脑脊液检查示:压力260mmH2O,白细胞30×106/L,蛋白460mg/L。诊断为病毒性脑膜炎,给予抗病毒治疗半个月效果不佳。复查脑脊液压力280mmH2O,常规和生化检查较前无明显变化。头颅MRI检查:T1加权像(WI)及T2WI均示上矢状窦后部高信号三角征。经MRV检查确诊为上矢状窦血栓形成,予低分子肝素溶栓治疗半个月,头痛明显减轻,脑膜刺激征阴性。复查脑脊液压力170mmH2O,常规及蛋白定量均正常,MRI示上矢状窦流空信号恢复,痊愈出院。

2 讨论

2.1 发病原因 颅内静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)由Ribes于1825年首先报道,是临床少见的脑血管疾病,约占全部脑血栓的3.5%。临床上将其分为原发性和继发性两种,后者又分为感染性和非感染性。感染性血栓常为颅面部软组织和骨质感染及颅内炎症所致;非感染性血栓多由妊娠及产褥期、脱水、营养不良、口服避孕药等引起。

2.2 误诊原因 CVST临床常表现为高颅压、头痛、呕吐、视盘水肿以及意识障碍、癫痫发作和局灶性神经功能缺损等。但由于血栓形成部位不同导致表现多样化,常规影像学检查较难发现,易误诊,文献报道误诊率高达50%以上,常导致患者残疾或死亡。约10%的CVST影像学检查可见占位性病变样改变,易误诊为颅内占位性疾病。当患者缓慢出现高颅压症状而不伴有影像学上的占位病变时,临床易误诊为良性高颅内压或假脑瘤综合征。患者也可因发热、头痛,脑脊液检查白细胞数偏高,而被误诊为脑炎。由于脑静脉与眼静脉回流障碍所引起的一系列继发性改变易误诊为蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死、脑动静脉畸形,甚至还有的误诊为青光眼等。

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