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肝脏局灶性结节增生96例误诊讨论
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-13

肝脏局灶性结节增生(focal nodular hyperplasia,FNH)临床较少见,为肝脏良性肿瘤样病变,生长缓慢,无恶变倾向,一般不需要处理。随着健康检查的普及和影像学检查的广泛应用,FNH的检出率日渐增多,但在临床实践中由于多种原因FNH常被误诊为原发性肝癌、肝腺瘤等,而实施手术治疗,对患者造成不必要的伤害。我院1993~2007年共收治402例FNH,其中96例术前发生误诊,误诊率为23.9%,96例均经术后组织病理学检查确诊,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组96例,男75例,女21例,男女之比为3.6:1;年龄4~65岁,平均36岁。96例共103个病变,病变直径1~26cm,平均4.4cm;其中单发病变91例,多发病变5例(3例2个病变,2例3个病变);病变位于肝右叶55个,左叶45个,右三叶、中肝叶和尾状叶各1个;位于肝表面包膜下60个,向肝外突出26个,肝实质内17个。本组2例女性患者有口服避孕药史;15例有乙型病毒性肝炎(乙肝)病史,其中1例有肝炎后肝硬化。

1.2 临床表现 本组因上腹部轻微胀痛不适等症状就诊发现肝脏实性病变35例,因患胆囊结石查体时发现4例,外伤后检查发现3例,原有乙肝、盲肠癌术后、右肾母细胞瘤术后、右肾癌术后及定期随访各发现1例,余50例于健康体检时偶然发现。35例表现为上腹部轻微胀痛,体格检查触及腹部肿块5例,肿块质地中等偏硬,表面光滑或略高低不平,无压痛,随呼吸上下活动。

1.3 医技检查

1.3.1 生化检查:查血清甲胎蛋白(AFP)均>25μg/L;12例丙氨酸转氨酶44.3~126.8U/L,天冬氨酸转氨酶40.8~116.3U/L,γ-谷氨酰转移酶66.0~334.4U/L,碱性磷酸酶159~612U/L;9例HBsAg均(+)。

1.3.2 B超检查:96例均行B超检查,发现99个病变,表现为内部回声不均匀91个,略低回声53个,略强回声46个;边界较清79个,5个病变内部见管道结构。行多普勒血流成像检查均提示为动脉血流。本组均未提示FNH。

1.3.3 CT检查:11例行普通CT检查,发现病变11个,平扫病变均呈等密度或稍低密度影,增强扫描呈稍高密度影,轻~中度强化,无1例提示FNH。本组64例行螺旋CT检查,发现病变68个,其中59例行CT平扫和三期(动脉期、门脉期、延迟期)增强扫描,另5例未行延迟期扫描。平扫病变呈等密度或稍低密度影、动脉期增强扫描明显均匀强化(除中央瘢痕外)呈较高密度影60个,不均匀强化4个,轻~中度强化4个;门脉期、延迟期呈稍高或等密度影(快进慢出强化)50个,呈稍低或低密度影(快进快出强化)18个。19例平扫示中央瘢痕19个,动脉期、门脉期不强化,其中延迟期强化呈稍高或等密度影14例,不强化2例,无延迟期扫描3例;45例平扫无中央瘢痕,其中2例有假包膜征象。64例中提示FNH 4例,其余提示为肝癌、肝腺瘤、肝血管瘤等。

1.3.4 MRI平扫:17例行单纯MRI平扫,发现病变17个,T1加权相病变呈等信号或略低信号影,T2加权相呈等信号或略高信号影,其中5个显示中央瘢痕,T1加权相呈等信号或略低信号,T2加权相呈高信号影,17例MRI平扫均未提示FNH。34例行MRI平扫和三期增强扫描,发现病变38个,平扫表现同前,动脉期明显均匀强化37个,不均匀强化1个;呈快进慢出样强化30个,呈快进快出样强化8个;中央瘢痕延迟强化11个,延迟不强化1个,无中央瘢痕26个。34例中提示FNH 3例,其余提示为肝癌、肝腺瘤等。

1.4 误诊情况 本组术前分别误诊为原发性肝癌82例(85.4%),肝腺瘤8例(8.3%),肝血管瘤4例(4.2%),转移性肝癌2例(2.1%)。

1.5 确诊经过及治疗 96均行肝脏切除术,103个病变均完整切除,均经术后组织病理学检查诊断为FNH。术后予止血、保肝、预防感染等治疗,发生肝创面胆漏、肝功能衰竭各1例,其余患者术后均痊愈出院。

2 讨论

2.1 临床特点 FNH为少见的肝脏良性占位性病变,好发于中青年女性,多无临床症状,常于影像学检查时偶然发现,以单发多见,病变直径多小于5cm。FNH的病因和发病机制尚不明确,可能是肝细胞对动脉畸形以及血流增加的增生性反应。

2.2 病理特点 本病病变外形呈类圆形或略呈分叶状,边界清楚,无包膜,切面呈淡黄色或红褐色,组织较均匀,质地较韧,一般无出血、坏死。病变由分化成熟的肝细胞增生形成,无典型肝小叶结构,大部分病变中央肉眼或显微镜下可见大小不等向四周放射的星芒状瘢痕,将病变分隔成结节状;瘢痕分隔由增生的纤维组织、厚壁畸形小动脉、薄壁小静脉、增生小胆管以及淋巴细胞构成。FNH完全由肝动脉供血,血供非常丰富,滋养动脉直接进入中央瘢痕后随分隔向四周呈离心状供血。免疫组化分析显示Hep-1、CK18、pCEA、CD34和PCNA多呈阳性,而CA19-9、CK19、AFP和P53呈阴性,提示FNH为具有一定增殖活性和肝细胞源性的良性富血管病变。

2.3 诊断与鉴别诊断 FNH的诊断主要依靠影像检查,螺旋CT或MRI检查可充分反映出FNH与其病理特点完全一致的影像学特征,大部分病例因表现典型可以明确诊断,是目前最常用和最有价值的诊断方法。FNH的典型影像征象包括平扫时病变密度或信号接近周围正常肝组织,动脉期明显均匀强化,呈快进慢出方式强化以及中央瘢痕延迟强化等。但仍有不少病变的影像学表现不典型,如无中央瘢痕、中央瘢痕延迟不强化、病变强化不均匀或呈快进快出方式强化等,给诊断带来一定困难,有时可与肝细胞癌、肝腺瘤、肝血管瘤等动脉血供丰富的病变相混淆。由于处理原则不同,故FNH与肝细胞癌、肝腺瘤、肝血管瘤等的鉴别诊断尤为重要。肝细胞癌好发于40岁以上男性,多有乙肝病史及伴有不同程度肝硬化,AFP可升高,肿瘤不均质,常伴出血、坏死,强化方式为快进快出。肝腺瘤多见于育龄期妇女,与口服避孕药有关(本组2例有口服避孕药史),可发生出血、癌变,有包膜,无中央瘢痕,强化方式为快进慢出,但动脉期强化程度低于FNH,多期螺旋CT扫描结合定量分析密度参数有助于二者鉴别。肝血管瘤的强化方式一般为慢进慢出,即早期从周边开始呈结节状或棉絮状强化,逐渐向内部扩展,但直径小于3cm的小血管瘤也可表现为早期均匀强化,并延续至延迟期,其CT表现与无中央瘢痕的FNH十分相似,血管瘤T2加权相一般呈明显高信号(灯泡征),行MRI平扫即能鉴别。

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