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急性主动脉夹层二例误诊讨论
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-13

【例1】男,35岁。因突发左腰腹部绞痛1小时入院。1小时前无诱因突发左腰腹部绞痛,阵发性加剧,向左中下腹部放射,伴恶心。B超检查示:双肾多发性结石,右输尿管上段结石并右肾轻度积水,左输尿管上段扩张。拟诊:左肾绞痛收住泌尿外科。有肾结石病史3年余,否认高血压病史。查体:体温37.4℃,脉搏86/min,呼吸21/min,血压165/100mmHg。急性病容。心率86/min,律齐,无杂音。腹平坦,左肾区、左输尿管区压痛,左肾区叩痛。查血白细胞10.7×109/L,中性粒细胞0.74;血淀粉酶正常;尿红细胞、白细胞少许。诊断:双肾结石并左肾绞痛,右肾积水;右输尿管结石?予抗感染、解痉、对症治疗,多次肌内注射阿托品、塞替哌、维生素K3、黄体酮等,腹痛无缓解。入院8h后突发意识丧失,叹气样呼吸,心率、脉搏消失,经抢救无效死亡。尸解示:心包腔内有500ml血性液体及血凝块,主动脉粥样硬化,多处硬化斑,升主动脉至降主动脉形成夹层,升主动脉起始部左心耳外缘有一1.0cm×0.3cm大小的破裂口,主动脉后壁有4cm长内膜破裂口,与外膜相通,冠状动脉粥样硬化。双肾内见泥沙状结石,右输尿管中段泥沙状结石(0.9cm×0.7cm)嵌钝。死因:急性主动脉夹层破裂致急性心包填塞。 【例2】男,51岁。因上腹疼痛1d入院。1d前无诱因出现上腹部持续性刀割样疼痛,伴恶心、呕吐少量胃内容物,进食高脂食物后加重入院。有十余年高血压病史。查体:体温38.3℃,脉搏108/min,呼吸21/min,血压200/120mmHg。心率108/min,律齐,无杂音。腹平坦,中上腹轻度肌紧张、压痛及反跳痛,墨菲征阴性,肠鸣音5/min,无血管杂音。查血白细胞21.4×109/L,中性粒细胞0.87;血淀粉酶204U/L,尿淀粉酶126U/L。拟诊:急性胰腺炎收住普外科。腹部CT平扫示:慢性胆囊炎、胆囊息肉;双侧胸腔少量积液。B超检查示:胆囊炎,胆囊息肉;胰腺形态饱满。心电图示:左室高电压。诊断为急性胰腺炎,慢性胆囊炎。予抗感染、抑酸、抑胰酶、降压等对症治疗,腹痛症状消失,血压降至160/90mmHg,精神可。10d后复查血淀粉酶67U/L。次日突然呕大量鲜红色血液,抢救无效死亡。尸解示:主动脉开口至腹主动脉见16cm×6cm×5cm大小的夹层分离,主动脉弓部有1.5cm×0.3cm大小的破裂口与左支气管破裂口(长0.5cm)相通,左肺上部、支气管内见大量血凝块,主动脉破口周围见大量粥样硬化斑;胰腺15.0cm×2.0cm×1.5cm大小,质地、色泽正常。死因:急性主动脉夹层破裂入支气管,失血性休克。 讨论 1.病理及临床表现:急性主动脉夹层是主动脉腔内血液从主动脉内膜破口进入动脉中层,形成夹层血肿,并沿动脉壁延伸扩展,形成动脉壁二层剥离,是严重的心血管急症。本病一般起病突然,疼痛剧烈,可因夹层破裂而猝死,也可因夹层延伸引起主动脉分支狭窄或闭塞,导致相应组织器官缺血坏死。夹层还可压迫相邻器官而产生相应症状。本文2例系兄弟,先后发生急性主动脉夹层误诊死亡。 2.误诊原因:①忽略高血压病史及鉴别诊断。2例入院时血压均高,例2有10余年的高血压病史,都存在动脉夹层的病因。医师对入院时患者出现高血压主观认为系疼痛应激所致,而未作诊断分析,尤其例1未行任何处理,更未监测血压,造成漏诊。忽视鉴别诊断,对急性胰腺炎的诊断标准掌握不严。本组例2血清淀粉酶正常,B超胰腺形态饱满仅是影像学诊断,并无特异性。②临床思维局限,缺乏特异性诊断依据。主动脉夹层的临床表现因其发生部位、撕裂范围及分支血管受压、组织穿破程度不同而表现各异,且缺乏简单特异而敏感的诊断措施。常规的心电图、胸部X线片缺乏特异性,超声检查易受观测窗、肠气干扰,难以观察血管全貌;CT常需要造影增强方能显示,检查费时且有一定风险;MRI、数字减影(DSA)等对本病诊断有重要意义,但设备昂贵,临床难以普及。 3.防范误诊的措施:①提高对急性主动脉夹层的认识。不要错误地认为本病为少见病而在鉴别诊断中较少考虑,要关注急性主动脉夹层的易患因素,详细询问病史,对腰、腹部突发剧烈刀割样或撕裂样疼痛者应警惕急性主动脉夹层的可能,对临床表现不典型,诊断依据不充分的急腹症应扩大鉴别诊断范围。②注重鉴别诊断。严格掌握诊断标准,诊断急性胰腺炎血淀粉酶需达真正常值的3倍以上,且需鉴别血清淀粉酶来源(有条件开展此项检查则有助鉴别诊断)。③完善医技检查。经规范治疗腹痛无缓解,或症状与体征不相符的,则应怀疑原诊断的正确性,及时完善相关医技检查,避免或减少误诊。

来源:张士谅.临床误诊误治,2010,23(12):1154.

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