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肺腺癌延误诊断的原因分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-13

据估计全世界每年死于肺癌及呼吸道恶性肿瘤的病人约100万,1997年我国城市人群的死因中恶性肿瘤已跃居第一位,达到135.38/10万。恶性肿瘤死亡率上升的突出病种是肺癌,其中肺腺癌又是引人注目的病理类型。有人统计肺腺癌占肺癌发病率的36.7%~43.5%,且在女性病人中发生较多。该类型较肺鳞癌转移快、病程短,对放、化疗不敏感,早期手术是治疗的主要原则,但是有人统计早期肺癌漏诊率达30%~70%,而肺腺癌的早期漏诊率则更高。 一、资料来源 笔者在三所医院统计临床确诊的肺腺癌病人134例,其中男80例,女54例,男女之比为1.48:1。首发症状至确诊时间最短10天,最长9.5个月,平均2.2±0.8个月。其中以肺外表现为首发症状而就诊者45例,包括因骨转移疼痛者8例,胸腔积液气憋者12例,发热10例,脑转移致头痛者7例,肝转移引起胁下不适者8例。确诊时诊断为早期腺癌者11例,占8.2%。本组82例曾诊断为单纯的肺部感染而用消炎镇咳药,最长达2.5个月,平均21.2天。 二、肺腺癌常见误诊疾病及原因分析 1.因肺内球形肿物而误诊为其他肺部肿瘤。 ⑴诊断及鉴别诊断:肺部多种良恶性病变可表现为肺内球形肿物。影像学上,肺腺癌多表现为周围型直径小于4cm的孤立结节,以球形居多,边缘多光滑,但可有毛刺及朝向肺门的引流带,密度较均匀,贴近叶间胸膜者可呈半球形,多伴有肺门及纵隔淋巴结肿大。下列疾病亦可表现为肺部球形病灶:①肺鳞癌:老年男性居多,大部分为中央型,肿物常大于4cm,且可呈分叶状,发展缓慢,肿物中心易坏死而形成偏心的厚壁空洞,常伴有肺气肿、肺不张。②未分化癌:多沿支气管长轴生长,形态不定,但仍以圆形中心偏多,生长快,早期便可见肺门纵隔淋巴结肿大。③肺单发转移瘤:为边缘清晰、密度均匀的圆形结节,少数呈棉团状,中下野多见。与肺腺癌甚难区别,特别是来自消化道或乳腺的腺癌,病理学也难分辨。④结核球:多是离肺门很近的圆形结节影,以上叶后段及下叶背段多见。密度较高,直径多在2cm以内,CT片上可见边缘光滑、无分叶的块影,有时有小空洞及钙化,周围常有卫星灶。长期追踪无改变,OT试验及痰检、血、尿结核菌DNA检测有助诊断。⑤肺血管瘤:单发圆形或椭圆形结节,密度均匀,边缘光滑,位于肺的周边,40~50岁女性多见,可无症状,也可有咳嗽、咯血、杵状指等慢性消耗症状。老年动、静脉瘤者不宜针吸活检,同位素检查或CT增强扫描有助诊断。⑥错构瘤:中年以上病人多见,也以肺周边部位常见,直径多为2~3cm,约占肺部钱币样病灶的8%,多为单发,以非软骨性错构瘤多见,爆玉米样、中心不规则样钙化为其特征,有助于诊断。 ⑵误诊原因分析:①临床症状无特异性。上述疾病早期均可无症状,不一定消瘦、中晚期不论良恶性疾病都可能出现咳嗽、消瘦等慢性消耗症状。②影像学上无典型表现:不论良恶性疾病,均以周围型钱币样肿物多见,边缘多光滑;肺癌、结核、炎症均可以引起肺门淋巴结肿大,给鉴别诊断带来困难。③活检取病理有难度。尽管近年来肺穿刺活检技术有较大提高,出血及气胸仍不能避免,穿刺前还应除外血管瘤。 ⑶防止误诊的措施:临床医师应高度重视当前肺腺癌发病率有增高的趋势,以及临床表现及影像学不够典型的特点,提高警惕,综合分析,提高对该病的诊断意识:①熟悉各种影像检查的种类、特点及互补作用,恰当选择检测手段,例如体层摄影有利于分辨肿物的毛刺与分叶、肿物的轮廓、空洞的内壁等;CT有利于发现肺门后方、心后区、脊椎旁等处肿物,CT值的测定有利于分辨不同密度的软组织及钙化灶;MRI可在矢状位观察病变及与周围神经血管的关系。②注意动态观察肿物的大小变化。细胞倍增速度是区别良恶性肿物的重要指标,109个瘤细胞可形成直径1cm的肿物,定期观察肿瘤大小致关重要。③肿物穿刺取活组织行病理检查仍是确诊的主要手段。对诊断不清的肺内圆形肿物仍以早期手术为好。 2.因咳嗽、胸痛、发热误诊为肺炎。 ⑴诊断与鉴别诊断:刺激性干咳、痰中带血、胸痛、发热是肺癌的临床特点,也是肺部感染的常见症状。因肿瘤的存在,引起阻塞性肺炎是常见的。肺腺癌多位于肺野外带,容易刺激胸膜引起胸闷、钝痛或隐痛。有人统计恶性肿瘤伴发热者高达55.7%~70.9%,多为弛张热或不规则热,通常无畏寒或寒战。而下列疾病亦可表现为类似症状:①肺炎:可有与肺腺癌相同的症状,X线提示为浅淡的边缘不清的渗出性改变,发生部位与肺腺癌无明显差别。发热、咳嗽、白细胞升高可支持肺炎诊断,但无法排除肺癌合并感染。②炎性假瘤:可在以往肺部感染基础上发生。影像学上亦可表现为密度均匀、边界清楚的圆形阴影,边缘多无毛刺,无分叶,可长期无变化。肺上野的炎性假瘤常无肋骨破坏及压迫症状,以此可区别于肺上沟癌。③球形肺炎:也是单发孤立的球形病灶,多位于肺边缘,密度均匀、边缘光滑,以直径2~4cm居多。CT影像亦可表现为边界较规则或呈波浪状,也可有毛刺,密度多均匀,CT值稍低于软组织密度,病灶在胸膜下可有局限性胸膜肥厚及粘连[4]。这些也易与肺腺癌混淆,但边缘模糊,周围可有走行自然的血管纹理,抗炎治疗病变吸收。

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