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特殊表现的小儿阑尾炎五例误漏诊分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-13

【例1】女,5岁。因咳嗽半个月,发热3天入院。查体:体温39℃。意识清楚,双肺呼吸音粗,可闻及细湿啰音,腹平软,无压痛及反跳痛。X线胸片示支气管肺炎,血白细胞29×109/L。诊断为支气管肺炎,予抗生素治疗。病程中热不退,并有阵发性腹痛,以发热时明显。外科3次会诊均排除阑尾炎。更换抗生素治疗,体温仍不降,腹痛加剧,血白细胞数高。转外院手术确诊为急性化脓性阑尾炎。 【例2】男,9岁。突起发热、咽痛半天入院。病程中有呕吐、阵发性脐周痛。查体:体温39℃。咽部充血,扁桃体Ⅱ度肿大,可见脓性分泌物,心、肺、腹部检查均未见异常。诊断为化脓性扁桃体炎。入院次日腹痛加剧,对症治疗无效。查体:右下腹部麦氏点出现压痛、反跳痛,转外科手术证实为急性阑尾炎。 【例3】女,6岁。因低热、腹痛、呕吐1周入院。查体:体温37.2℃。精神萎靡,心肺检查未见异常,腹稍胀,上腹部轻压痛,麦氏点无压痛及反跳痛,肠鸣音活跃,白细胞数正常。体检时发现患儿呕吐物似粪汁,腹部X线透视有阶梯状液平,外科以肠梗阻剖腹探查,确诊为急性化脓性阑尾炎,阑尾周围脓肿,粘连束带压迫回肠,导致不完全性肠梗阻。 【例4】女,10岁。因发热、恶心、呕吐半天,反复抽搐,血白细胞39.2×109/L,拟诊化脓性脑膜炎入院。抽搐停止后患儿多次诉腹痛,查体发现典型阑尾炎体征,转外科手术确诊为化脓性阑尾炎。 【例5】男,3天。拒奶、呕吐1天入院。查体:精神萎靡,全身皮肤重度黄染,心肺检查无异常,腹膨隆,无肠型及蠕动波,未扪及包块,拟诊败血症。腹部X线透视发现膈下游离气体,以消化道穿孔转外科行剖腹探查术,证实为急性阑尾炎并穿孔。 讨论 1.误诊原因分析:①例1根据病史特点确诊支气管肺炎无疑。患儿入院后出现不典型腹痛,可能系炎症尚未累及浆膜层及壁层腹膜,且患儿体检不配合而延误诊断。②例2以化脓性扁桃体炎起病,分析由于抵抗力下降,促使阑尾腔细菌繁殖致病,因此该病可以是小儿阑尾炎的诱因。该例出现腹痛,临床医师仅满足于用原发病解释,未予重视,引起误诊。③例3病史已1周,有发热、腹痛、呕吐,院外诊断为急性胃炎,并给予抗感染治疗,期间多次使用激素、镇痛剂,掩盖了腹部症状体征,引起粘连性肠梗阻。④例4以发热、惊厥为首发症状,临床少见。临床遇有发热、惊厥、血象高的患儿,往往首先考虑中枢神经系统感染,若能进行仔细地体格检查,则可避免误诊。本例惊厥的发生可能与高热及细菌的原发性神经毒素破坏血脑屏障有关。⑤例5系新生儿,查体不合作,加之临床症状不典型,缺乏特异性,体征亦不明显,给诊断带来困难。若能注意早期出现的食欲缺乏、呕吐及腹胀等症状体征,则有助于诊断。 2.诊断体会:①小儿对病情描述不清,体检多不合作,难以取得有诊断价值的病史及体征,给诊断造成一定困难。因此采集病史时,应耐心细致、态度和蔼,以取得患儿的信任,体检时手法要轻柔,可同时按压左、右下腹进行比较,以判断有无肌紧张和压痛。②对有发热、腹痛、呕吐的患儿不能仅满足于已有的诊断,应动态观察症状体征的变化。③临床遇到不能用原发病解释的外科体征的病例,如例3、例5,应尽早手术探查。④儿科医生对小儿阑尾炎应有一定的认识,对小儿腹痛在诊断不明确前,不宜滥用激素和镇痛剂。来源:张玉辉.临床误诊误治,2002,15(2):151.

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