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胸膜间皮瘤伴心包转移长期误诊的反思
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-13

男,25岁。因胸闷、气短4个月,加重1周入院。院外诊断为多浆膜腔结核,予链霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇和泼尼松(30mg/d)抗结核并反复心包及胸腔穿刺抽液治疗。症状一度好转,积液明显吸收。逐渐停用激素,1周后胸闷、气短症状复发且加重。查体:端坐位,唇发绀,颈静脉怒张,左胸饱满,左肩胛线第7肋以下叩诊浊音,呼吸音消失,心音低钝,心率104/min,律齐,无病理性杂音,奇脉。肝肋下2cm,脾肋下2cm。摄X线胸片检查示左胸腔积液,心影大。胸部CT扫描示心包、左胸膜不规则弥漫性增厚,心包积液,左胸腔积液。超声心动图示心包中等量积液。查红细胞沉降率6mm/h,癌胚抗原7.65μg/L;结核菌素试验阴性。3次胸腔穿刺抽出黄褐色胸腔积液1000ml,并行胸膜活检,报告为间皮细胞增生;1次心包穿刺抽出血性心包积液380ml,查见大量间皮细胞。因反复穿刺抽液及抗结核治疗无效,即日行开胸活检。术中肉眼所见:左胸腔、心包脏、壁层广泛结节样增生,微红、质硬。术后病理报告为心包、胸膜弥漫性恶性间皮瘤(上皮型)。确诊后转肿瘤科化疗。 1.误诊原因:本例在院外误诊长达4月余,分析原因有以下3点:①对本病认识不足,特别是对伴心包转移的多浆膜腔积液缺乏警惕性;②病人症状不典型,无剧烈胸痛,无石棉接触史;③临床仅凭经验进行诊断,而未进一步取得细胞学及病理组织学诊断。 2.诊治体会:①胸膜间皮瘤的发病率在近20年呈逐渐上升趋势,其临床无特异性表现,易误诊,文献报道误诊率达40%~50%,误诊为结核者占32.9%~67%。因此,临床医师应提高对本病的认识。②研究证实胸膜间皮瘤与接触石棉相关,但国内临床病案统计有石棉接触史的胸膜间皮瘤病人仅占全部胸膜间质瘤病人的2.9%~10%,故临床上不能因无石棉职业史而否定诊断;③结核是青年人发生多浆膜腔积液最常见病因,对年轻人多浆膜腔积液,在无结核中毒症状、抗结核治疗无效时,应首先考虑到胸膜间皮瘤伴心包转移的可能。④胸膜间皮瘤多见于肋骨和纵隔淋巴结转移,也可引起心包转移,文献报道心包转移者占全部转移病人的2.9%,应引起足够重视。⑤高度怀疑胸膜间皮瘤伴心包转移时,细胞学检查及盲目胸膜活检阳性率低,不易确诊,应尽早行胸腔镜检查,甚至开胸活检。 来源:孙卫东.临床误诊误治,2006,19(2):053.

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