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原发性甲状旁腺功能亢进症一例误诊分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-13

一、病例资料 女,72岁。因腹泻7天,意识障碍5天入院。无肝病史,有慢性腰腿痛病史十年余,未行系统检查及治疗。半月前在我院门诊体检,腹部CT扫描示:肝脏形态尚可,肋弓下3cm,肝脏表面凹凸不平,轻度波浪状改变,肝裂增宽;脾脏形态正常,体积增大,约8个肋单元。考虑诊断:肝硬化并脾脏增大。未追查病因。后因腰腿疼痛在当地医院行中药熏蒸治疗,随之出现左下肢运动障碍,丧失行走能力。继而腹泻,2天后出现意识障碍,昏睡不醒。在当地医院查血白细胞10.72×109/L,中性粒细胞0.82,淋巴细胞0.10,红细胞3.05×1012/L,血红蛋白95g/L,血小板123×109/L;总胆红素23.6μmol/L,丙氨酸转氨酶27U/L,天冬氨酸转氨酶52U/L,白蛋白34.6g/L;空腹血糖8.3mmol/L;乙型肝炎表面抗原(-);甲胎蛋白2.9μg/L,癌胚抗原3.1μg/L。血钠136.9mmol/L,钾2.9mmol/L,氯92.0mmol/L,钙4.1mmol/L;血氨140.1μmol/L;尿素19.6mmol/L,肌酐251.0μmol/L。初步诊断:肝硬化失代偿期,肝性脑病。给予补钾、降氨等治疗,患者意识无改善,不能唤醒。5天后复查血钠、钾、氯、钙、尿素、肌酐进一步升高,遂转我院。查体:体温36.4℃,脉搏72/min,呼吸18/min,血压130/70mmHg。浅昏迷,颈软,巩膜无明显黄染,未见皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及增大,可见肝掌、蜘蛛痣,心、肺检查未见明显异常。腹平软,无压痛及反跳痛,肝肋下3cm,脾大可触及,腹腔积液征阳性,双足踝部凹陷性水肿,病理反射阴性。入院第2天查血白细胞10.89×109/L,中性粒细胞0.83,淋巴细胞0.09,红细胞2.95×1012/L,血红蛋白92g/L,血小板133×109/L;总胆红素23.6μmol/L,丙氨酸转氨酶27U/L,天冬氨酸转氨酶52U/L,白蛋白34.6g/L;空腹血糖8.26mmol/L;血钠140.2mmol/L,钾4.2mmol/L,氯102.5mmol/L,钙3.5mmol/L;血氨37.0μmol/L;尿素23.1mmol/L,肌酐245.4μmol/L。入院诊断:肝硬化失代偿期,肝性脑病(2~3级),高钙血症原因待查。给予抗感染、护肝、抗肝性脑病、降血钙等治疗。患者意识转清,能自主进食,大、小便通畅,体温正常。查血甲胎蛋白1.9μg/L;乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、艾滋病抗原及抗体均阴性。腹部 B超检查示:肝硬化,腹腔积液;双肾实质回声增强(建议查肾功能)。骨盆及髋关节CT扫描示:双侧髂骨、骶骨、左侧坐骨、股骨头多发骨质破坏,左侧耻骨下支骨质破坏并病理性骨折可能,双侧骶髂关节边缘较毛糙,骨质密度不均匀。入院第7天颈部、胸部CT扫描未见明显异常。取血样本送上级医院查甲状旁腺激素93.8ng/L(正常参考值15.0~68.3ng/L)。修正诊断:自身免疫性肝硬化,原发性甲状旁腺功能亢进症(甲旁亢)。巩固治疗2周,复查血白细胞5.32×109/L,中性粒细胞0.67,淋巴细胞0.23,红细胞2.80×1012/L,血红蛋白85g/L,血小板70×109/L;总胆红素20.8μmol/L,丙氨酸转氨酶76U/L,天冬氨酸转氨酶63U/L,白蛋白35.4g/L;空腹血糖6.3mmol/L;血钠146.4mmol/L,钾3.5mmol/L,氯106.1mmol/L,钙2.2mmol/L;尿素8.6mmol/L,肌酐83.0μmol/L;铜蓝蛋白0.38g/L;抗核抗体1:100,抗平滑肌抗体阳性,抗线粒体抗体M2阳性。患者转上级医院进一步诊治。跟踪随访,患者在上级医院行发射计算机体层摄影(ECT)99mTc-MIBI(甲氧基异丁基异腈)扫描,发现甲状腺左叶上极显影剂浓聚区病灶,考虑为甲状旁腺腺瘤,进一步证实原发性甲旁亢诊断。因患者年龄大,体质弱,家属放弃手术治疗,备西咪替丁口服回家调养。23d后再次出现昏迷症状,查血钙高达4.5mmol/L,送当地医院抢救无效死亡。

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