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警惕慢性心力衰竭伴甲状腺功能减退症的漏诊
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-13

慢性充血性心力衰竭(心衰)是一种复杂的临床症状群,为各种心脏病的严重阶段,其发病率高,5年生存率与恶性肿瘤相仿。心衰可引起甲状腺激素的变化,甲状腺激素分泌异常又可导致心衰,二者可互为因果。慢性心衰伴甲状腺功能减退症(甲减)时,由于症状不典型,临床医生思维单一,易造成漏诊、误诊。我院2007年1月~2010年9月共收治慢性心衰伴原发性甲减17例,其中14例漏诊,漏诊率82.3%。现分析漏诊原因如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组14例,男9例,女5例,男女比例为1.8:1;年龄65~83岁,平均(72.0±4.3)岁。均无甲状腺手术及抗甲状腺药物治疗史。14例有慢性心衰史0.5~7年,在外院诊断为:高血压性心脏病7例,冠心病4例(2例曾行冠状动脉支架置入术),肺源性心脏病2例,扩张型心肌病1例。合并糖尿病4例。

1.2 心衰的表现及诊断 14例均有不同程度心悸、胸闷及呼吸困难症状。入院后完善血常规、血生化及X线胸片、心电图、心脏彩超、胸腹腔超声等检查。提示血脂升高7例;心电图异常5例,主要表现为ST-T改变、窦性心动过缓、低电压、房室传导阻滞;肝功异常8例;贫血、低蛋白血症3例;X线胸片示心影增大9例;心脏彩超表现为室壁及室间隔肥厚,左室短轴缩短率和室间隔、左室后壁收缩明显下降,左室射血分数降低,循环时间减慢,循环血量减少。本组均符合《2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》心衰诊断标准,依据美国纽约心脏病协会(NHYA)分级标准评价心功能,其中Ⅱ级2例、Ⅲ级8例、Ⅳ级4例。

1.3 甲减的表现及诊断 畏寒、动作迟缓、便秘11例,懒言、情绪低落4例,皮肤干燥、脱屑2例;双下肢水肿7例,全身水肿3例;腹腔积液3例,胸腔积液、心包积液各2例。14例入院诊断均为基础心脏疾病并慢性心衰,予常规氧疗、抗感染、利尿、纠正酸碱平衡、电解质紊乱及扩血管治疗2~10d,病情无明显好转,分析病情考虑合并甲减可能,检测甲状腺功能(化学发光法):游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)平均为(1.3±0.4)pmol/L,游离甲状腺素(FT4)平均(4.4±2.0)pmol/L,三碘甲状腺原氨酸(T3)平均(0.18±0.04)nmol/L,甲状腺素(T4)平均(13.0±4.6)nmol/L,促甲状腺激素(TSH)平均(24.7±11.3)mU/L。补充诊断为原发性甲减,经左甲状腺素片(商品名优甲乐)12.5~25.0μg/d治疗,12例10d后心功能好转出院,2例死于致死性心律失常。出院12例均获随访,每4周左甲状腺素片增加25~50μg,维持剂量100~200μg/d。甲状腺功能正常后心功能改善,水肿消退,因心衰住院的间隔时间亦延长。

1.4 典型病例 男,80岁。因反复胸闷、气促5年,加重伴水肿4d入院。有高血压病史20余年,口服降压药物控制不佳,血压最高190/110mmHg;2型糖尿病史10余年,皮下注射基因重组人胰岛素(诺和灵30R)控制血糖尚可;冠心病史10余年,期间因急性冠状动脉综合征在外院行冠状动脉支架置入。5年前在外院诊断为慢性心衰,间断因胸闷、气促在外院治疗。近日上述症状再发且加重,故入我院。查体:体温 36.5℃,脉搏84/min,呼吸19/min,血压140/80mmHg。意识清,懒言,皮肤干燥、脱屑,口唇及肢端发绀,颈静脉充盈,甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音,心界向左扩大,心率84/min,律齐,未闻及明显杂音。肝剑突下 3cm、肋下 2cm触及,肝-颈静脉回流征阳性。膝关节以下凹陷性水肿。心电图示:窦性心律,完全性左束支传导阻滞。X线胸片示:双肺门影增大,肺纹理增多、紊乱、模糊;左肺尖小结节状钙化灶;间质性肺水肿征象;心影增大,心功能不全;后肋膈角区少量胸腔积液。心脏彩超示:左房、左室增大,二尖瓣轻度反流,室间隔增厚,室壁运动减弱;主动脉增宽,主动脉瓣钙化;心功能减低(中重度);右房增大。入院诊断:①高血压病3级(极高危组),高血压性心脏病,心功能Ⅲ级;②冠心病,冠状动脉支架置入术后;③2型糖尿病;④肺部感染。予抗感染、抗血小板聚集、控制血压及血糖、利尿、冠心病二级预防及对症治疗,患者胸闷、气促缓解,但水肿消退不明显。根据患者入院懒言、皮肤干燥、脱屑等表现,入院第4天查甲状腺功能,结果回报:TSH 11.4mU/L,FT31.2pmol/L,FT43.6pmol/L。补充诊断:甲减。加用左甲状腺素片25μg/d治疗,10d后水肿消退,肝大消失,复查X线胸片示:双肺纹理增多,右下肺中带、左肺尖及左下肺散在小点状钙化灶;主动脉型心。病情好转出院,继续门诊随访甲状腺功能。

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