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从伤寒误诊病例谈诊断思维的偏差
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-13

误诊误治是临床工作中经常发生的问题,而医师诊断思维的偏差是导致误诊的主要原因之一。对此进行分析,总结领悟诊断思维偏差是减少误诊误治的有效方法。本文就临床医生诊断思维偏差将伤寒误诊为其他疾病的几个代表性病例进行分析讨论。 1.注重现象、忽略本质的诊断思维 【例1】男,39岁。因发热20余天,巩膜皮肤黄染3天入院。患者于20天前开始发热,体温逐渐升高呈持续性,在当地抗感染治疗1周热退,入院前1周又出现高热,近3天皮肤巩膜出现黄染伴右上腹腹胀。查体:巩膜黄染,心肺正常,肝肋下2.5cm,脾肋下未触及。血白细胞10.7×109/L,中性粒细胞0.84,淋巴细胞0.16,尿胆红素阳性,尿胆原阴性。腹部B超示胆囊炎征象。诊断为急性胆囊炎。入院后黄疸指数84单位,丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶轻度增高,肥达反应H和肥达反应O凝集价均为1:320,2周后粪便培养发现伤寒杆菌,确诊为伤寒。本例误诊原因是只注意发热、粒细胞增高、黄疸指数高及B超显示胆囊炎征象,而对发热、黄疸与胆囊炎的本质未深入研究,对伤寒并发症的复杂性、多样性认识不足,仅满足于次要诊断,而对疾病本身未做全面分析。现象和本质是对立统一的,临床现象是疾病的外部和表面特征,是本质的外部表现,只反映疾病本质的某一方面。本质是疾病表现的根源,它不易为人们的感官所直接感知,须经过理论思维才能把握。所以必须坚持医学理论学习,勤于临床实践,透过疾病的临床表面现象,看到疾病的本质,假若仅凭现象就做出诊断,结果往往会造成误诊。 2.迷信权威和一成不变的诊断思维 【例2】男,26岁。因不规则发热、反复鼻出血半个月入院。入院前曾排柏油样便2次。查体:重病容,皮肤无皮疹及出血点,心肺无异常,胸骨无压痛,全身浅表淋巴结未触及,肝肋下2cm,脾未触及。辅助检查:血红蛋白67g/L,白细胞3.0×109/L,中性粒细胞0.60,淋巴细胞0.37,单核细胞0.03,血小板23×109/L。骨髓象红细胞、粒细胞、血小板三系造血细胞明显减少。上级医师诊断为急性再生障碍性贫血。1个月后经肥达反应和骨髓培养,确诊为伤寒。一个医生可以在某一个专科积累相当丰富的经验,甚至形成有自己独特见解的理论,但不可能对所有疾病都有完全正确的认识。所以过于迷信权威,把权威的诊断绝对化,满足于已经做出的诊断,不再继续认真观察思考,常常导致错误的诊断和治疗。 3.静止和局限性的诊断思维【例3】女,38岁。因畏寒、发热、头痛、咳嗽、咽痛5天入院。查体:急性发热病容,咽充血,两侧扁桃体轻度红肿,心肺正常,肝脾未触及。诊断为上呼吸道感染。予以对症治疗,而未进行动态观察,直到1周后出现腹痛、血便,才考虑伤寒并肠出血可能。查肥达反应H和肥达反应O凝集价均为1:320。对疾病的认识是一个不断深化的动态过程。对该病早期的咽部充血、疼痛等表现缺乏认识,又未进行动态观察,是造成本例误诊的原因。因此,临床医生不能把一个阶段所获得的对疾病的认识固定不变,需要在疾病的演变中不断充实,并综合疾病发展规律,揭示疾病的本质。 4.迷信辅助检查、过分依赖检验结果的诊断思维【例4】男,26岁。因畏寒、发热半个月入院。既往有胃溃疡病史。查体:体温38.6℃,心肺未见异常,肝脾未触及。血白细胞9.8×109/L,中性粒细胞0.72,淋巴细胞0.28。尿蛋白(±),白细胞(+),血培养及肥达反应(-)。诊断为尿路感染。入院第5天,患者突发右下腹疼痛。X线腹透见膈下游离气体,考虑胃溃疡穿孔,即行剖腹探查术。术中见回盲部有0.5cm×0.5cm的穿孔,在距回盲部10cm处可见增生小结节。术后病理检查见有伤寒组织细胞;骨髓培养有伤寒杆菌生长。修正诊断为伤寒并发肠穿孔。任何一种辅助检查,无论其功能多么精确,所得结果都不是绝对准确,都要受医疗设备及操作者技术水平等因素影响。因此,欲求临床诊断的正确,必须全面掌握病史,密切观察病情变化,综合分析判断各项辅助检查结果才能实现。

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