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绞窄性肠梗阻32例误诊及延误治疗的教训
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-13

我院于1975~1994年间共收治各类绞窄性肠梗阻病人316例,其中入院后误诊及延误手术治疗32例。现就误诊及延误治疗教训作一分析。

1 临床资料

本组32例,男21例,女11例,年龄6个月~75岁。病人入院至手术相隔时间最短14小时,最长5天,平均53小时。误诊为单纯性肠梗阻11例,不全性肠梗阻5例,急性阑尾炎4例,急性菌痢3例,急性胰腺炎、出血性坏死性肠炎、急性胃肠炎各2例,卵巢囊肿蒂扭转、肾绞痛、急性蜂窝织炎各1例。引起肠绞窄的原发病是:肠粘连13例,小肠扭转5例,嵌顿性股疝、肠套叠各3例,乙状结肠扭转、闭孔疝、肠系膜裂孔疝各2例,肠系膜血管栓塞、胃大部切除术后输入袢内疝各1例。32例均行手术治疗,合并肠坏死27例,术后并发肠瘘2例,死亡7例,其中5例死于中毒性休克,1例死于肺炎,1例死于肠瘘、全身衰竭。

2 误诊及延误治疗原因

2.1 病史及(或)查体不全 本组中3例嵌顿性股疝所致的肠绞窄,主要由于病史及(或)查体不全而误诊,其中1例误诊为急性阑尾炎,1例误诊为不全性肠梗阻,1例因肠坏死引起局部红肿误诊为急性蜂窝织炎。如:病人女,67岁,脐周及右下腹疼痛,伴恶心、呕吐1天。查体:腹部稍膨隆,腹软。右下腹压痛,无反跳痛,肠鸣音亢进,无气过水音。白细胞11.0×109/L,中性粒细胞0.82,淋巴细胞0.18。诊断:急性阑尾炎。入院后按急性单纯性阑尾炎用抗生素、静脉输液等非手术方法治疗。入院第3天,因腹痛、腹胀加重,出现腹膜刺激征,决定手术探查。术前备皮发现右股部卵圆窝一鸡蛋大小包块,手术证实为股疝嵌顿,肠管绞窄坏死。本例误诊除因病人年老机体反应性差,以及对病情缺乏细致的观察分析之外,另一重要原因是由于体检不全面,只注重腹部体征,而忽略了腹股沟区及会阴的检查,亦未询问腹股沟区及股部有无包块史。腹外嵌顿疝是肠梗阻乃至肠绞窄的常见原因之一,遇有急腹症应考虑到嵌顿疝的可能,并询问有关病史和全面体检,但临床医生在实际工作中时有忽略,值得重视。

2.2 对病情演变缺乏严密的动态观察 本组中11例粘连性肠梗阻,其中9例入院后诊断为单纯性肠梗阻,2例诊断为不全性肠梗阻,由于中西医结合非手术治疗中缺乏严密的动态观察,或过分依赖非手术疗法,以致延误诊治。如:病人男,17岁,阵发性腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排便排气2天。5年前曾做阑尾切除术。查体:腹部稍膨隆,未见肠型,腹软,腹部无压痛,肠鸣音亢进,偶可闻及气过水音。X线检查:肠腔积气,右中下腹有2个小液平面。诊断:粘连性单纯性肠梗阻。入院后,给予中药、静脉输液、胃肠减压等治疗。在观察中,病人服中药后有少量排便排气,腹痛、腹胀、呕吐等症状稍缓解。入院第5天病情加重,并出现腹膜刺激征,决定手术探查。术中见距回盲部30cm处有长约90cm之回肠被粘连束带压迫并发生扭转,肠管变黑坏死。本例由于腹痛、腹胀等症状时重时轻,甚至肛门仍有少量排便排气,而忽略了肠绞窄的可能;更重要的是在非手术治疗期间由于对病情缺乏严密的动态观察,尤其未系统观察腹部体征的演变,亦未定期做X线检查,以致延误诊断和手术治疗。

2.3 对病情缺乏全面分析 本组中因对病情缺乏全面缜密的分析,或因偏信某项阳性结果而造成误诊7例。其中2例肠套叠和1例乙状结肠扭转,因里急后重、大便有脓球误诊为菌痢,1例肠套叠因血便误诊为出血性坏死性肠炎,1例小肠扭转因左上腹剧痛、腹腔抽出血性液体和1例胃大部切除术后输入空肠袢内疝、淀粉酶升高误诊为急性胰腺炎,1例小肠扭转因有尿路结石史、尿中出现红血球误诊为肾绞痛。如:病人男,38岁,上腹部剧痛1天,呕吐物为胃内容物,无胆汁。3个月前曾做胃大部切除术。查体:上腹部饱满、压痛,腹肌紧张,以左上腹为甚,血淀粉酶600苏氏单位。诊断急性胰腺炎。经保守治疗36小时,因病情恶化而手术,探查见原毕氏Ⅱ式胃大部切除,输入空肠袢嵌顿于胃肠吻合部与横结肠之间,肠管形成绞窄。本例因偏信淀粉酶升高是造成误诊的重要原因。胃大部切除术后发生输入袢梗阻时十二肠内压力增高,十二指肠液反流入胰管可引起淀粉酶增高。因此不能根据某项阳性结果或某项阳性体征做出诊断,而应对病情进行全面系统分析才能避免误诊。

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