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从临床病理角度对“胎盘植入误诊为绒毛膜癌一例”的讨论
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-13

复习原文,其中重点病史及检查结果有几点:①停经50多天,阴道流血8个月;②子宫增大如妊娠3+个月;③血hCG增高;④B超检查子宫增大,宫腔内有包块,右侧宫底及后壁未见正常肌层组织;⑤未刮宫,化疗第1个疗程后阴道排出腐肉样物,随即血hCG及B超基本恢复正常。根据病史及医技检查结果,应该考虑与妊娠有关的疾病或滋养细胞性疾病,这些疾病总是纠缠在一起,现从临床病理角度就本病例的诊断和鉴别诊断谈谈我们的看法。

绒癌及侵蚀性葡萄胎:原则上这两种疾病的确诊都是以手术切除的标本为准,因为仅依据阴道排出物及刮宫所取的材料,病理诊断仍有困难,而且容易误诊,误诊往往导致不必要的手术。绒癌的病理诊断标准可以总结为3点:①有两型滋养细胞,主要是细胞滋养细胞及合体性滋养细胞构成瘤块向肌层及血管浸润;②引起出血、坏死及感染;③找不到绒毛。因此,无论阴道排出物还是刮宫所取的材料,在标本较少的情况下恰好没有找见绒毛,仅凭增生的滋养细胞诊断绒癌是非常危险的。侵蚀性葡萄胎与绒癌的诊断标准相似,但可以找见绒毛。本例在自然排出腐肉样物后,血hCG及子宫大小恢复,症状基本消失,因此可排除上述两种滋养细胞病变。

胎盘部位滋养细胞肿瘤和胎盘部位过度反应:前者是由中间型滋养细胞,大多数是单个核的且可见分裂象,常形成团块浸润子宫内膜及肌层,但大多作为良性肿瘤看待。后者实际上是中间型滋养细胞的非肿瘤性增生,与前者比较更为局限或散在,不形成团块也无核分裂,这是与前者的不同之处。这两种病变常在流产、葡萄胎及正常妊娠之后发生,一般不会由刮宫彻底清除,更不可能像本例那样自然排出而愈。

胎盘植入:主要表现在分娩时与正常胎盘明显不同,正常胎盘因为有蜕膜组织,分娩后胎盘容易剥离并顺利娩出。而植入胎盘则因没有蜕膜组织或蜕膜组织不完善,部分或全部胎盘绒毛植入于子宫肌层内并紧密粘连,导致分娩后胎盘不能完全剥离,子宫又不能很好收缩,其结果往往是子宫出血不止,只能行子宫切除术。胎盘植入即使深刮子宫,也难以看到适宜的标本,除非子宫切除的标本。本例自阴道自然排出腐肉样组织后子宫恢复正常,阴道流血停止,胎盘植入是不可能的,因此本例不要太多考虑胎盘植入的问题。

过期流产与葡萄胎:本例阴道排出物的切片中可见绒毛,可能想到是一般流产或过期流产的绒毛,因而观察时容易忽略绒毛不完全正常的表现,且血hCG增高也不好解释。镜下仔细观察绒毛,可见绒毛边缘似扇形,绒毛中心常有空腔即所谓中心池形成。此外,还能看到易忽略的滋养细胞核呈假包涵体结构,这些都是葡萄胎的特点。绒毛周围常可见滋养细胞的增生,也可解释临床血hCG的增高。由于部分性葡萄胎与完全性葡萄胎有各自不同的倍体核型,前者属于3倍体核型,后者属于2倍体核型,因此两者需要鉴别为各自独立的疾病。完全性葡萄胎绒毛大多数虽有水池形成,但中心无空腔,绒毛内常无血管,边缘常常呈圆形。

总结此病例,从阴道内自然排出腐肉样物后血hCG及子宫恢复正常大小、阴道流血基本停止等完美的结局,根据对排出物的形态观察,结合临床表现,最好考虑为部分性葡萄胎。最后,感谢作者提供一个很好的病例,也感谢《临床误诊误治》编辑部给我们提供这样一个讨论交流的机会,不妥之处还望同道指正。

来源:魏守礼.临床误诊误治,2006,19(3):003.

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