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低血糖症致心律失常二例
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-13

低血糖症临床表现多样,为糖尿病患者治疗过程中常见并发症。以心律失常首发的低血糖症,与冠心病及心肌梗死等疾病症状相似,临床表现缺乏特异性,易误诊误治。现对我院2003年5月~2010年2月收治的2例低血糖症致心律失常的临床资料进行分析,以提 高临床医师对此类疾病的认识。

1 病例资料

【例1】 女,66岁。因胸闷、心悸、出汗及头晕30min急诊入院。有高血压病史7年,无糖尿病史。平素间断服用肠溶阿司匹林、北京降压0号及银杏叶片等。查体:心率110/min,血压150/97mmHg;意识清楚,查体配合,皮肤稍湿冷,颈软;双肺呼吸音清,未闻及啰音;心律不齐,可闻及早搏二联律;腹部及神经系统检查均未见异常。心电图检查示室性早搏。予利多卡因100mg静脉注射及利多卡因稀释液2mg/min静脉滴注。2h后室性早搏未见明显好转,症状加重,继而出现意识模糊,言语不清。查血糖1.8mmol/L,诊断为低血糖症。予50%葡萄糖注射液60ml静脉注射,并持续以10%葡萄糖注射液500ml静脉滴注,病情渐好转,3h后意识恢复。继续观察3d,临床治愈出院。随访半年未复发。

【例2】 男,68岁。因突感饥饿,伴胸痛、胸闷、心悸、出汗、乏力5min入院。患者于晨练后突感饥饿,伴胸痛、胸闷、心悸、出汗、乏力,无恶心、呕吐,自服一杯茶水后出现言语不清,由家属送往医院。查体:心率138/min,血压100/65mmHg;意识模糊,脱水貌,皮肤湿冷;脉搏细弱,心音低;双肺呼吸音清,无啰音;尿失禁;巴宾斯基征阳性。心电图检查示室上性心动过速,心室率140/min。考虑冠心病心肌缺血引起的心律失常,予吸氧、肌内注射地西泮、静脉滴注硝酸甘油,病情无明显好转。追问病史,家属诉患者3年前曾患心肌梗死,患Ⅱ型糖尿病2年余,间断口服格列本脲,未监测血糖,偶自测尿糖。急查血糖1.1mmol/L,予50%葡萄糖注射液80ml静脉注射,并持续以10%葡萄糖液500ml静脉滴注。考虑患者合并糖尿病肾病、肾功能不全(肌酐252μmol/L),易反复出现低血糖,予氢化可的松100mg+10%葡萄糖注射液250ml静脉滴注,4h后意识恢复。入院第3天又出现低血糖症,予相应治疗后好转。观察1周,临床治愈出院。

2 讨论

2.1 病因及发病机制 低血糖症指由某些生理或病理原因使血糖浓度<2.8mmol/L时所引起的一种临床现象,常发生于老年糖尿病患者,与其饮食及肝、肾、肾上腺皮质功能减退有关。老年人机体调节功能差,当进食减少、血糖偏低时,不能及时分泌升高血糖的激素而发生低血糖。老年糖尿病患者常合并心、肾功能损害,肾血流量减少,肾小球滤过率降低,降血糖药易在体内蓄积,也可导致低血糖症。另外,部分非降糖药也可引起低血糖症,如氧氟沙星。低血糖性心律失常的发病机制目前还不清楚,可能与低血糖时能量产生减少,心肌能量供给不足,心脏自律性、兴奋性和传导性紊乱,儿茶酚胺等血管活性物质分泌增加,心脏植物神经功能失调有关。

2.2 误诊原因分析 ①对临床表现不典型的低血糖症缺乏认识。②诊断思维局限,先入为主。接诊医生根据以心律失常为主要表现的心电图结果及病史、体征,首先考虑冠心病、心肌缺血所致心律失常、心肌病等,而未进一步认真分析。本文例1有高血压病史,无糖尿病史,诊断思路易局限于心脏疾病;例2既有心肌梗死病史,又有糖尿病史,急诊接诊时问诊不仔细,忽略糖尿病史,当治疗效果欠佳时,方详细问诊,全面分析病情,调整诊断思路。③老年患者多合并其他疾病,且发病急,言语不清或意识模糊,无法提供准确病史,干扰诊断。④急诊治疗时病史了解不详细,检查项目简单,不能及时提供全面的诊断资料。

2.3 防范措施 ①加强糖尿病患者饮食、用药等方面知识的宣传力度,指导其熟悉低血糖症诱因及临床表现,出现低血糖时及时正确处理。老年糖尿病多属Ⅱ型糖尿病,应忌用二甲双胍,心功能不全者避免使用噻唑烷二酮类降糖药。②老年患者使用药物治疗糖尿病时宜从小剂量开始,不宜将血糖快速降至正常。对进食减少、活动增加或有胃肠道疾病者,应减少降糖药用量。少数体型肥胖的Ⅱ型糖尿病患者餐后3~4h易出现低血糖症,在摄入总量不变的前提下,应增加餐次。③定期测血糖、尿糖及尿酮体,并随身携带补充糖原食品,一旦出现低血糖征兆,应及时进食或静脉注射葡萄糖。低血糖昏迷持续6h以上,脑组织损坏常不可逆,将会导致严重后果,故对有心悸、大汗、乏力或意识模糊等症状的老年糖尿病患者,应考虑低血糖症,要及时查血糖以尽早明确诊断。④避免联合应用胰岛素、抗真菌药与磺脲类药,以免引发低血糖症。

来源:卢惠生.解放军医药杂志(原《华北国防医药》),2011,23(2):0053.

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