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异位妊娠合并卵巢肿瘤漏诊二例分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-13

异位妊娠是常见的妇产科疾病,近年随着人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)定量测定、超声技术提高及腹腔镜技术的广泛应用,多数异位妊娠得以早期诊断及治疗,其严重并发症发生率大大降低,但误漏诊仍时常发生,最常见的当属与卵巢疾病的混淆,如黄体破裂、卵巢囊肿破裂出血等。我院近年收治2例早期异位妊娠合并卵巢肿瘤,术前均漏诊卵巢肿瘤。现报告如下。 一、病例资料 【例1】 38岁,孕7产1。因停经39d,少量阴道流血5d,下腹隐痛2d入院。平素月经正常规律,量中等,无痛经,末次月经39d前,经期及出血量同前。5d前出现少量阴道流血,深褐色,否认有肉样组织物排出。2d前感轻微下腹部隐痛,无肛门坠胀及畏寒发热,大小便正常。查体:心肺无异常。腹平软,肝脾肋下未触及,左下腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及肿块,移动性浊音阴性。妇科检查示:外阴已婚经产式,阴道少量咖啡色分泌物,宫颈光滑且无举痛,子宫后位,正常大小,无压痛。左附件轻压痛,未触及明显肿块,右附件无异常。B超检查示:子宫体 4.8cm× 4.6cm× 3.9cm大小,内膜厚 0.8cm,左卵巢外侧见 2.0cm× 1.6cm低回声肿块。血β-HCG 408.1U/L,2d后复查为441.8U/L(正常参考值0~7U/L),孕酮45.2nmol/L。考虑左侧输卵管妊娠可能,应患者要求,在全麻下行腹腔镜检查并拟行左侧输卵管切除。术中见子宫后位,大小正常,盆腔内广泛膜状粘连,松解粘连探查两侧输卵管未见明显肿块、出血等,左侧卵巢 4.0cm× 3.5cm× 2.5cm大小,表面见 2.0cm× 1.5cm× 1.5cm大小菜花样赘生物,另见直径 1.8cm妊娠黄体,探查余盆腹腔脏器未见异常。锐性分离完整摘除赘生物,标本与盆腹腔冲洗液同时送快速病理检查,提示:卵巢交界性浆液性乳头状瘤,细胞增生活跃,冲洗液未见恶性肿瘤细胞。术中诊断为卵巢交界性浆液性瘤(Ⅰc期),向患者家属说明病情,考虑患者再婚,有生育要求,暂行腹腔镜下左侧附件切除,并取多点腹膜活检。麻醉下行诊断性刮宫。术后病理报告:卵巢交界性浆液性瘤,腹膜未见肿瘤细胞;子宫内膜间质细胞呈蜕膜样改变,腺体高度分泌,呈A-S反应,未见绒毛组织。病情告知患者本人,患者表示理解但有生育要求,拒绝肿瘤的进一步治疗。术后当日单次肌内注射甲氨蝶呤75mg,口服米非司酮50mg,每日2次,共3d。术后第3天及1、2周复查血β-HCG,有逐步下降趋势,术后2周为9.9U/L,B超检查无异常。患者恢复良好自动出院。术后第3、4周复查血β-HCG均在正常范围,定期随访2年未见卵巢肿瘤复发。 【例2】 42岁,孕4产1。因停经41d、不规则阴道流血10d入院。平素月经正常规律,量中等,无痛经,末次月经41d前,经期与出血量同前。10 d前出现少量阴道流血,持续2d后停止,2d前再次出现少量阴道流血,淋漓不尽,色暗红,偶见少许膜状物排出。无腹痛、发热。查体:一般情况良好,心肺无异常。腹平软,肝脾肋下未触及,全腹无压痛,未触及肿块,移动性浊音阴性。妇科检查:外阴已婚经产式,阴道畅,少量暗红色血性分泌物,宫颈Ⅰ度糜烂,无举痛,子宫前位,略增大,活动度良好,无压痛。左侧附件略增厚,轻压痛;右侧附件未触及异常。B超检查示:子宫体 6.0cm× 5.7cm× 5.4cm大小,内膜厚 1.0cm,宫腔内未见孕囊。左侧卵巢上方见 2.2cm× 1.5cm大小低回声肿块。血β-HCG 345.9U/L,孕酮53.8nmol/L。X线胸片等检查无异常。入院诊断:输卵管妊娠可能。在全麻下行腹腔镜检查并拟行左侧输卵管切除。术中见子宫增大如孕35d大小,宫体饱满。两侧输卵管未见明显肿块、增粗及伞端出血等;左侧卵巢 5.0cm× 3.0cm× 2.0cm大小,表面见蚕豆大小白色结节状赘生物,质硬,表面光滑,呈实性;另见一枚直径 2.0cm妊娠黄体。右侧卵巢大小正常,其表面也见黄豆大小白色结节状赘生物,特征与左侧相似。继续探查其他盆腹腔脏器未见异常,无腹水。锐性分离完整切除双侧卵巢赘生物,快速病理检查提示:卵巢纤维瘤。与患者家属交代病情,剔除妊娠黄体,继之行诊断性刮宫。术后病理报告:卵巢纤维瘤;子宫内膜间质细胞呈蜕膜样改变,腺体高度分泌,呈A-S反应,未见绒毛。术后诊断:输卵管妊娠合并卵巢纤维瘤。行异位妊娠药物保守治疗,方法同例1,定期检测血β-HCG呈逐步下降趋势,B超检测无异常,切口愈合后出院。术后第3、4周复查血β-HCG降至正常,定期随访无异常。 二、讨论 1.异位妊娠的诊治 异位妊娠以输卵管妊娠最多见,约占95%,在未发生流产或破裂之前,临床表现不明显,诊断较为困难。其典型表现有以下几方面:停经史;阴道流血;腹痛有或无;尿妊娠试验阳性或血β-HCG升高;超声检查提示宫腔内空虚,宫旁出现低回声或回声不均的混合性肿块,其内探及胚芽及原始心管搏动[1],但实际仅少部分才可出现,尤其输卵管妊娠早期。本文2例基本符合上述条件,故术前均拟诊为输卵管妊娠,忽略了对超声肿块性质的鉴别诊断[2],以致漏诊卵巢肿瘤。针对异位妊娠,因术中无法确定具体妊娠部位,可采取以下补救措施:①术中剔除妊娠黄体,孕酮是维持妊娠最主要的激素,孕激素在妊娠早期由卵巢妊娠黄体产生,妊娠10周后其主要来源于胎盘合体滋养细胞,故在孕早期剔除妊娠黄体可阻断孕激素产生,使异位妊娠病灶失去孕激素的支持而自行凋亡。②腹腔镜术后继续在麻醉状态下行诊断性刮宫,以排除宫内妊娠。③术后甲氨蝶呤肌注联合米非司酮口服,可抑制滋养细胞增生,破坏绒毛,使胚胎组织坏死、吸收。2例经上述处理,血β-HCG均在术后3周恢复正常,B超检测未见异常。 2. 卵巢肿瘤的诊治 本文例1为卵巢交界性肿瘤,也称低恶性潜力卵巢瘤(LMP),肿瘤常偶然发现,多局限于卵巢,组织类型分为浆液性、黏液性、子宫内膜样、透明细胞、移行细胞和混合型上皮性。浆液性交界瘤为多中心化生起源,不同于单中心化生起源的浸润性上皮癌,较少发展为癌。手术是其最重要的治疗手段,Ⅰa期年轻、渴望生育者可行保留生育功能手术,Ⅰa期年龄大、无生育要求及Ⅰb、Ⅰc期者应行全子宫、双附件、大网膜、阑尾切除和全面分期手术,Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期采用肿瘤细胞减灭术。Ⅰ期患者无需化疗,晚期、初次手术肿瘤残留、浸润性腹膜种植和非整倍体核型者需考虑化疗。由于交界性肿瘤可能远期复发,要终生严密随诊,本例为卵巢交界性浆液性瘤Ⅰc期,因有生育要求,坚决拒绝扩大手术范围,故采用保留生育功能的一侧附件切除,嘱术后终身严密随访。例2为较常见的卵巢纤维瘤,本病多见于中年妇女,瘤体表面光滑或结节状,切面灰白色,实性,坚硬。偶伴腹水或胸水时称Meigs综合征,手术切除肿瘤后,腹水、胸水可自行消失。本例按良性肿瘤处理仅行保留卵巢的瘤体切除术。 3.诊断反思 ①不应仓促手术:从病史经过来看,2例停经时间均较短,自觉症状不明显,生命体征平稳,可适当延长观察时间,动态监测血β-HCG并行B超检查,不能轻易将超声提示的宫旁低回声或混合性肿块诊断为异位妊娠,应结合病史、症状、体征及医技检查结果综合分析,可疑肿块进一步行CT及MRI检查,以减少误诊、漏诊。②不应盲目切除输卵管:术前拟诊输卵管妊娠肿块,而术中却发现两侧输卵管无明显异常,在无法确定具体妊娠部位时,若盲目切除输卵管,则易引发医疗纠纷,应根据具体情况采取合理补救措施。③应加强医患沟通:异位妊娠是最容易引发医疗纠纷的疾病之一,首先要让患者及家属了解异位妊娠的基本知识、变化规律、现存妊娠盲区(孕4~6周)等,若需手术治疗,则术前应将术中、术后可能出现的情况仔细交代,术中遇到特殊情况应实事求是告知患者家属,结合其意见采取合理的处理措施,术后再次沟通,以最大限度减少医患纠纷。

来源:万晨东.临床误诊误治,2012,25(1):045.

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