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恶性胸腔积液八例误诊临床分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-12

本文报告8例胸腔积液病例,经常规检测未能明确其病因,而进行抗结核试验治疗,胸水明显吸收,诊断为结核性渗出性胸膜炎。随着病情的发展,再次出现胸水及其他情况,经进一步检查,确诊为恶性胸腔积液。本文就此8例误诊病例进行分析。

临床资料

1.一般资料:本组为我院1983年8月~1997年6月的住院病例。男5例,女3例;年龄34~66岁。入院后,均进行血常规生化、胸水常规生化、细菌学、细胞学检查。胸水均为渗出液,其中3例为血性,经皮胸膜针刺活检,均未能明确胸腔积液的病因而进行抗结核试验治疗,并间断抽胸水,同时每日服用泼尼松30mg。本组8例胸水均得到基本控制而诊断为结核性渗出性胸膜炎。从抗结核治疗开始至胸水基本控制,时间为56.7±8.2天。出院后,泼尼松逐渐减量,继续原抗结核治疗方案化疗,仅1例胸水完全吸收,无胸水时间达3个月。其他7例均在6周内再次出现胸水。8例先后发现原发肿瘤,经淋巴结组织活检、纤维支气管镜检查及胸部探查等确诊,其中肺癌、胸膜间皮瘤各3例,乳腺癌、胃癌各1例。

2.典型病例:男,45岁。因咳嗽、胸闷、低热2周,于1994年4月15日入院。经常规检查后发现右侧胸膜腔、心包积液。胸膜腔及心包穿刺,均为血性液体。经反复胸水生化、细菌学检查,胸水、心包积液细胞学检查,2次胸膜针刺活检,均未能得到确切的病因诊断,因而进行抗结核试验治疗,同时每日服用泼尼松30mg,约70天后胸膜腔、心包积液完全消失而出院,出院后,维持原治疗方案,泼尼松逐渐减量。出院后3个月,再次出现大量胸腔积液,同时伴右侧胸腔内肿块,后经剖胸手术探查,诊断为胸膜间皮瘤。

讨论

1. 临床诊断工作中,及时明确积液的原因,是治疗获得成功的关键。张敦华等报道绝大多数(70%~80%)胸腔积液的病人,通过常规胸水化验及相应的非外科方法检查,可获得正确的诊断。有20%~30%的胸腔积液病人须经过创伤或侵入性手术检查,方能 明确诊断。鉴于手术的创伤性及操作复杂,目前未广泛开展,尤其是在基层医院。因此,临床上往往对这部分病例进行抗结核试验治疗,并根据抗结核治疗的效果来推断病因。若经抗结核试验治疗,胸水明显得到控制,则诊断为结核性渗出性胸膜炎。分析本组病例,胸水得到暂时控制的原因,可能均在抗结核试验治疗的同时,加用了泼尼松,降低了胸膜的通透性,抑制了胸水的渗出。随着病情的发展,胸膜及其他原发部位恶性病变的发展,激素用量的减少,胸腔积液可再次发生。

2.本组病例提示,对不明原因的胸腔积液病例进行抗结核试验治疗同时,应用糖皮质激素,对于胸水吸收缓慢或反复,胸水不能完全吸收者,不能仅根据胸水明显减少就诊断为结核性渗出性胸膜炎,要在抗结核治疗的同时进一步检查,包括必要的有创伤性检查,如纤维支气管镜、胸腔镜等。有作者对250例胸腔积液进行前瞻性研究,发现在恶性胸腔积液组中,胸水细胞学检查阳性率58%,胸膜活检阳性率50%。两者相加阳性率74%,胸腔镜阳性率95%,三者相加,阳性率可达98%。结核性胸水组中,结核菌培养阳性率33%,胸膜活检阳性率63%,两者相加阳性率74%,胸腔镜检查阳性率达96%,三者相加,其诊断率可达99%。Boutin报道胸腔镜对恶性胸水的确诊率为87.3%,对胸腔积液的病因诊断率为80%~100%。可见,胸腔镜检查对明确病因不明的胸腔积液有很高的应用价值。同时,我们认为,在对不明原因的胸腔积液进行抗结核试验治疗时,不应加用糖皮质激素 ,以免造成胸腔积液吸收的假象而延误诊断。

来源:肖祖克.临床误诊误治,1999,12(2):103.

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