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肺栓塞的误诊原因及防范对策
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-12

肺栓塞是临床常见急症,其临床表现复杂多样,误诊率较高。作者张怀岭等对本医院1995年1月~2001年2月收治的32例肺栓塞病人,其中24例于72小时内误诊,误诊率75%。现总结误诊原因,并探讨防范对策如下。 本组32例中,男23例,女9例;年龄32~74岁,平均48.2岁。发病时间:最短10分钟,最长24天,平均12.3天,全部病例根据临床表现及螺旋CT等检查诊断。 深静脉血栓形成(DVT)19例(59.4%),风湿性心脏病3例,冠心病、原发性支气管癌及下肢、骨盆骨折各2例,先天性心脏病、腹部大手术后各1例,原因不明2例。 呼吸困难23例,胸痛21例,咯血14例,咳嗽16例,心慌24例,晕厥5例,发热13例,惊恐19例;肺部湿啰音8例,干啰音4例,肺动脉第二音亢进10例,休克6例,颈静脉怒张4例,肝大2例。 血气分析:PaO2≤80mmHg 21例,PaCO2≤35mmHg 24例,pH≥7.46 22例。血白细胞增高8例,ALT增高6例。心电图示典型SⅠ,QⅢ,TⅢ改变6例,非特异性ST-T改变8例,肺性P波4例,顺钟向转位6例,右束支传导阻滞5例。X线胸片示:局部肺纹理稀疏、透光度增强14例,楔形阴影10例,片状阴影8例,右下肺动脉增宽6例,肺动脉段膨出4例,双侧胸腔积液4例,单侧胸腔积液11例。螺旋CT增强扫描示:肺动脉内环状充盈缺损7例,不规则斑块状充盈缺损10例,肺部楔形阴影11例,片状阴影12例,主肺动脉及左右肺动脉增宽10例,胸膜增厚13例,双侧胸腔积液7例,单侧胸腔积液15例。 32例中误诊24例,其中误诊为冠心病(心绞痛)及心功能不全各6例,支气管扩张症(支扩)3例,急性右室心肌梗死、结核性胸膜炎、肺部感染及支气管哮喘各2例,肺癌转移1例。 本组32例均经特异检查确诊,18例应用尿激酶(200~300)×104U静脉滴注,低分子肝素钙50mg皮下注射,每天1~2次,7~10天后改华法令每天3~6mg口服,2周后好转16例,无变化1例,死亡1例;11例用复方丹参注射液20ml每日1次静脉滴注,肝素用法同前,2周后好转7例,无变化3例,死亡1例。余3例病人未及治疗,于发病1小时内死亡。 讨论 一、误诊原因分析 1.临床医生对肺栓塞的认识不足 多年来临床医生一直认为肺栓塞是一种少见病,多依靠临床上出现典型的三联征(胸痛、咯血、呼吸困难)而诊断,即使遇到心电图及胸部X线异常改变也不能引起足够的重视。本组在诊断中发现心电图异常时仅考虑到冠心病(心绞痛)、心肌梗死等;发现胸部X线异常时,首先考虑支气管扩张、结核性胸膜炎、肺部感染等。本组中有14例误诊为心脏疾患,10例误诊为胸、肺疾患,误诊率75%,均与临床医生对此病认识不足,警惕性不高有关。 2.临床表现的非特异性 肺栓塞的临床表现均缺乏特异性,故易与一些基础疾病及常见病相混淆,而临床医生在诊断疾病时首先考虑常见病,强调一元论,从而忽略了肺栓塞的诊断。本组中出现典型三联征者仅占25%,这部分患者由于表现典型,从而引起了临床医生的重视,能够及时做相应检查做出正确的诊断,而75%的患者由于表现不典型而被误诊为其他胸、肺及心脏疾患。 3.过分强调肺栓塞诊断的金标准 临床上对肺栓塞的诊断多采取X线胸片、心电图、血气分析等作为筛选检查,再以肺动脉造影发现的肺动脉内充盈缺损、肺动脉分支截断现象或充盈和排空延迟、肺野无血流灌注等作为诊断肺栓塞的黄金标准。但后者毕竟有一定的创伤性和危险性,且价格昂贵,需有一定条件,从而限制了肺栓塞的诊断,这同时也是造成目前国内认为此病发病率较低的原因之一。

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