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糖尿病酮症酸中毒52例误诊疾病及原因分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-12

糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)是一个发病率和病死率都较高,且易产生严重并发症的糖尿病急症,由于胰岛素绝对缺乏、三大代谢紊乱导致,病情危急,且临床表现涉及多器官多系统,极易发生漏诊、误诊。我院2002年1月~2010年12月收治DKA 197例,其中误诊52例,误诊率26.4%。现分析误诊疾病及误诊原因如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组52例,男37例,女15例;年龄15~61岁,平均年龄36.7岁。既往有糖尿病9例,无糖尿病史43例。52例诊断均符合1999年世界卫生组织(WHO)的糖尿病诊断标准,其中1型糖尿病39例,2型糖尿病13例;均符合《内科学》第7版DKA的诊断标准。诱发因素:感染22例,饮食不当18例,输注葡萄糖7例,停用胰岛素5例。

1.2 临床表现及误诊疾病 ①呼吸道表现:19例因呼吸困难、咳嗽、发绀、发热、精神差就诊。查体双肺呼吸音粗糙,无明显湿啰音,查血白细胞、中性粒细胞升高,误诊为肺炎。8例有慢性咳嗽、咳痰,近期咳嗽加重并出现胸闷、气促、呼吸困难,查体双肺呼吸音低,可闻及湿啰音,误诊为慢性阻塞性肺疾病(COPD)。②消化道表现:14例因腹痛、恶心、呕吐就诊,查体发现剑突下压痛,无反跳痛,查血淀粉酶正常,血白细胞正常、中性粒细胞偏高,误诊为急性胃炎。4例因剧烈腹痛就诊,查体上腹部压痛,无反跳痛,查血淀粉酶升高,误诊为急性胰腺炎。2例因右上腹痛就诊,查体见右上腹压痛,无反跳痛,查血白细胞、中性粒细胞均升高,误诊为急性胆囊炎。③循环系统表现:2例因心慌就诊,心电图示心动过速,查血白细胞、中性粒细胞升高,查心肌酶谱升高,误诊为病毒性心肌炎。1例有胸闷、胸痛史,入院时症状加重,查心肌酶谱明显升高,误诊为急性心肌梗死。④神经系统表现:2例因意识不清误诊为脑血管意外。本组误诊为呼吸系疾病27例(51.9%),消化系疾病20例(38.5%),心血管疾病3例(5.8%),神经系统疾病2例(3.8%)。误诊时间4h~6d。

1.3 医技检查 本组均于转入我科后当日或次日行血酮、血糖、血气分析、血常规、血尿素、血肌酐、电解质、尿常规检查。52例均有血二氧化碳结合力降低(4.1~15.8mmol/L)、pH值降低(7.0~7.3),血糖明显升高(23.7~51.2mmol/L),血酮(+~+++),尿酮(++~++++)。22例血钠降低,4例血钠升高;23例血尿素升高,19例血肌酐升高;31例血白细胞升高,38例中性粒细胞升高。根据实验室检查52例均确诊DKA,经再次追问病史,45例(86.5%)发病前有口干、多饮、多尿、体重明显下降等表现。

1.4 治疗与结果 本组确诊后均采取如下救治措施:①大量补液:先快后慢,注意观察血压变化,低血压或休克者注意补充胶体液;②小剂量胰岛素静脉滴注:控制每小时血糖下降速度3.9~6.1mmol/L;③支持对症治疗:对血糖低于13.9mmol/L者补充葡萄糖并按比例加入胰岛素,纠正水电解质平衡紊乱、防治并发症。47例经上述治疗1~3d后待患者血糖控制、酮体转阴、酸中毒纠正后改为皮下注射胰岛素控制血糖。5例死亡,病死率9.6%。

2 讨论

2.1 误诊原因分析 DKA多发生于1型或2型糖尿病在感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当及各种应激如创伤、手术、妊娠和分娩等情况下。早期症状无特征性,易误诊、漏诊。文献报道诊断延误是DKA死亡的主要危险因素,本组因院外误诊时间较长,而造成5例死亡。DKA患者因酸中毒刺激呼吸中枢引起呼吸加深加快,故常被误诊为肺部感染、呼吸衰竭等呼吸系统疾病。由于DKA可有上呼吸道感染的诱因,且未合并感染时白细胞也可升高,因此鉴别诊断更为困难。本组误诊为肺炎19例,查X线胸片排除肺部感染。误诊为COPD 8例,查X线胸片示慢性支气管炎并感染,无肺气肿征象。造成误诊的原因为接诊医师对主诉为呼吸困难者先入为主考虑为呼吸系疾病,忽视了对病情的整体分析,未仔细询问病史,未探究呼吸异味的原因,忽视了皮肤、口唇干燥等脱水体征。

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