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剖宫产瘢痕早期妊娠六例临床分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-12

胚胎着床或种植于子宫下段剖宫产切口瘢痕处是一种少见而又危险的剖宫产远期并发症,作为一种特殊类型的异位妊娠,国外文献称之为剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP),有报道发生率为0.045%,在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%。随着剖宫产手术的增多,近年来该并发症的发生呈上升趋势,临床由于诊断与处理技术不够成熟,经验尚不丰富,常会发生误诊与漏诊,导致盲目处理该类早期妊娠过程中发生阴道大出血、子宫瘢痕处穿孔、子宫破裂,甚至导致切除子宫。我院1995年5月~2007年4月收治剖宫产瘢痕早期妊娠6例,误诊5例,误诊率83.3%。本文对以上病例进行总结,并对剖宫产瘢痕早期妊娠的发病机制、临床表现、误诊原因及处理措施等方面进行探讨,旨在提高对该病的认识及诊治水平。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组6例,年龄30~41岁,平均(33.0±4.7)岁。孕次2~7次,平均(4.0±1.8)次。6例均有一次剖宫产史,剖宫产距发病间隔时间4~15年,平均(8.2±3.9)年。剖宫产术后除1例采取放置人工节育器避孕外,余均采取避孕措施,并有多次人工流产手术史。

1.2 临床表现 病史:6例均有停经后阴道出血史,出血时间为停经后32~68d。体征:无急腹症表现,内诊宫颈部正常,外口无扩张,颈管无梭形膨大,其中有2例可检及峡部包块,质硬,无压痛。医技检查:血hCG 788~42854U/L;B超:2例人工流产术前未行B超检查,4例行B超检查者1例提示子宫前壁下段回声不均匀包块,余均提示有胎囊或胎盘位置偏低。

1.3 初步诊断、治疗及转归 2例误诊为先兆流产,盲目行人工流产术,术后均未检出典型绒毛组织,术后阴道持续活动性出血量达1000mL,最终行子宫全切术,病理确诊为剖宫产瘢痕妊娠。2例误诊为滞留流产行清宫术,术中均吸出完整妊娠囊,但术后阴道出血难止,出血量达500~800mL,1例予缩宫素、米索前列醇等促宫缩保守治疗,出血渐止;另1例行保守治疗无效,在B超引导下予宫腔纱条填塞成功止血,2例1周后血hCG下降满意,1~2个月后自然转经。1例为外院人工流产术后大出血转入。行B超检查示:前壁下段包块,大小为5.0cm×4.7cm×4.6cm,周边血流丰富;血hCG 77984U/L。行双侧子宫动脉栓塞术止血成功,45d后转经。1例确诊为剖宫产瘢痕妊娠,做好剖腹手术准备,于B超引导下行清宫术,手术顺利,清出绒毛组织完整,术后出血少,持续5d净,1个月后自然转经。

2 讨论

2.1 发病机制 剖宫产瘢痕妊娠的确切病因尚不明确。目前多数学者的解释倾向于子宫内膜损伤。受精卵着床并种植在多有内膜缺损的子宫切口瘢痕处,常发生底蜕膜缺失或蜕膜化不足,从而滋养细胞直接侵入肌层,绒毛组织与肌层发生粘连植入甚至可能穿透肌壁。该种妊娠的发生亦与前次剖宫产手术切口位置过低、手术缝合方式、术后切口感染、愈合不良、瘢痕组织形成宽大及切口瘢痕裂开等因素有关。Vial等将该种妊娠分成2种不同形式,1种是妊娠囊着床在瘢痕上,但其不断朝向子宫颈-峡部或宫腔方向生长,有生长至活产可能,但常常会形成前置胎盘或胎盘植入,增加了种植部位致命性大出血的风险;另1种是妊娠囊根植于瘢痕局部,并向子宫肌壁及浆膜层发展,在妊娠早期即有发生子宫切口破裂大出血的可能。本组有2例即属于后者,人工流产术中未能清出典型绒毛组织而在子宫切除术中可见到妊娠组织已深植于肌层,病理证实为肌层内妊娠。

2.2 诊断 病史:多有剖宫产手术史及反复宫腔操作史,在停经6~8周并发无痛性阴道出血。查体:腹平软,无急腹症表现,内诊可见宫颈形态正常,外口闭合,颈管无膨大,峡部可有增大表现,一般无压痛。医技检查:B超作为一种无创性检查对于剖宫产瘢痕早期妊娠的诊断较为直观、准确与简便,尤其是经阴道彩超,子宫纵切面声像图可直接显示孕囊与子宫切口的关系,观察孕囊周边血流的来源,为妊娠提供可靠的诊断依据。水旭娟总结子宫瘢痕妊娠声像图多可表现为以下2种类型:①单纯孕囊型。孕囊着床在子宫下段瘢痕处,宫颈内外口紧闭,彩色多普勒血流显像示滋养血流来自切口肌层;②不均质团状回声型。切口处团块与肌层分界不清,周边可见血流信号。本组4例行B超检查者均提示胎囊位置异常,但却未引起临床医师的足够重视。对超声检查报告的可疑病例,Einenkel等建议加做MRI,其图像可清晰地显示孕囊在子宫前壁的着床位置。另外,行宫腔镜检查亦能起到明确诊断的作用。

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