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内科疾病引起的急腹症误诊概况
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-12

急腹症是一种以急性腹痛为主要表现的临床急诊情况,除外科疾病外,内科、妇产科、神经科以及全身疾病都可引起急性腹痛。由腹外脏器病变或全身疾病引起的内科急腹症临床上极易误诊,现结合文献综述如下。

引起急腹症的常见内科疾病

1.过敏性紫癜:过敏性紫癜的发生机制是由于机体对某些物质发生变态反应,引起腹膜、肠系膜及肠浆膜毛细血管通透性增加,从而发生炎性渗出、水肿及出血。临床常以腹痛为首发症状,腹痛特点为疼痛剧烈、无固定压痛点、范围广泛且反复发作。由于腹痛常发生在紫癜之前,临床常误诊为消化系统疾病。申志强报道24例儿童过敏性紫癜,均以剧烈腹痛为首发症状,误诊22例,误诊率92%,分别误诊为急性阑尾炎、急性胆囊炎、肠系膜淋巴结炎、急性肠炎、急性胃肠炎、急性胃炎。刘吉勇等报道6例成人过敏性紫癜,入院时仅有剧烈腹痛、恶心等消化道症状,诊断为急性胰腺炎和急性胃肠炎,予止酸、解痉等治疗无效,后期出现皮肤出血点、关节症状等,才确诊为过敏性紫癜,予糖皮质激素治疗后腹痛很快消失。

2.急性白血病:尹立伟等报道1例以急性右上腹痛伴发热为首发症状的急性白血病,误诊为急性胆囊炎,予抗感染、解痉治疗症状未缓解,B超检查胆囊正常,再次行外周血涂片镜检发现大量早幼粒细胞,进一步行骨髓穿刺检查确诊为急性粒细胞白血病。其腹痛原因可能是病变组织浸润右侧季肋区,刺激肋间神经,引起右上腹牵扯痛。

3.铅、汞中毒:陈洁和刘吉勇等报道1例儿童和2例成人铅中毒,均以阵发性腹部绞痛为首发症状,分别误诊为急性胰腺炎、肠梗阻,但各项医技检查均正常,无铅接触史,后经详细询问病史得知患者因慢性肝病和银屑病而长期服用某中药,查血铅和尿铅均增高,确诊为铅中毒,经驱铅治疗后腹痛消失。尹立伟等报道1例以急性右上腹痛伴恶心、呕吐为首发症状的汞中毒,误诊为急性胆囊炎,予补液、抗感染治疗,症状未缓解。进一步检查发现有急性肾功能衰竭,追问病史,患者用汞剂配药在家制作烟花,经职业病防治所查尿汞增高,确诊为汞中毒,予对症治疗痊愈。本例汞中毒发生腹痛的机制可能为金属汞以气体形态经呼吸道进入体内后,由于代谢产物的刺激及酸中毒等引起腹痛、恶心、呕吐等胃肠道症状,另外,汞吸收后主要分布在肾脏,引起急性肾功能衰竭。

4.糖尿病酮症酸中毒:腹痛是糖尿病酮症酸中毒的常见症状之一,但一般很少以急腹症就诊。其产生腹痛的主要原因是严重失水、电解质紊乱和酸中毒刺激胃肠神经,引起胃肠平滑肌痉挛而出现腹痛。另外,酸中毒时由于氧离曲线左移,使血氧解离困难,导致胃肠组织严重缺氧,产生大量乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮,加之蛋白分解后产生的大量酸性代谢产物,均会对神经产生刺激,引起胃肠功能紊乱,导致腹痛。刘吉勇等和付芙蓉等共报道5例以急性腹痛为主要表现的糖尿病酮症酸中毒,分别误诊为肠穿孔、肾绞痛、肠梗阻,予对症治疗腹痛症状未缓解,且出现意识障碍、呼吸深大有酮味、肌张力下降、休克等,进一步行生化检查确诊为糖尿病酮症酸中毒。

5.系统性红斑狼疮(SLE):SLE出现腹痛的机制主要是抗原抗体复合物广泛沉积于胃肠血管,发生血管炎,引起毛细血管壁通透性增高,从而出现腹痛、腹水等症状。汤建报道2例SLE均以持续性剧烈腹痛为首发或主要症状,其中1例误诊为急性阑尾炎,行阑尾切除术,术后腹痛仍未缓解而转内科治疗,X线胸片及B超检查发现胸水和腹水,经进一步免疫学检查确诊为SLE。另1例误诊为肠梗阻,给予胃肠减压、抗感染、支持等治疗1月余无好转,追问病史,2年前曾有双肘、双膝等关节肿痛史,查抗核抗体(2+),抗双链DNA抗体(+),确诊为SLE,转内科经大剂量甲泼尼龙、环磷酰胺等治疗后,腹痛很快消失。

6.流行性出血热:流行性出血热可导致全身毛细血管和小血管损伤,腹腔脏器充血、渗出、水肿可引起剧烈腹痛、压痛、反跳痛,甚至腹水。刘吉勇等[3]报道7例流行性出血热均以急性腹痛为首发症状,腹部均有压痛、反跳痛,分别误诊为急性胰腺炎、急性胆囊炎及急性阑尾炎。其中1例因中上腹痛、发热、黄疸、低血压,以急性化脓性胆囊炎、中毒性休克入院,经抗感染、利胆等治疗效果差,急诊手术,术中见腹膜、肝胆表面大量渗血,此时才考虑流行性出血热,查流行性出血热病毒抗体阳性而确诊。

7.急性心肌梗死(AMI):孟广军等和刘吉勇等分别报道24例和3例以急性腹痛为主要表现的AMI,其临床特点是突发上腹痛伴恶心、呕吐或休克,分别误诊为急性胃肠炎、溃疡病、急性胰腺炎、急性胆囊炎。AMI发生腹痛的机制主要是心肌缺血、缺氧时刺激迷走神经,对胃肠产生反射作用;另外,心脏感觉纤维进入脊髓后与上腹部的感觉纤维共同聚合于同一神经元,经同一传导途径上传,因此心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后,会使患者产生上腹痛的错觉。

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