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权威梯度与误诊误治
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-12

以患者为中心的医疗观念,使临床医疗工作的性质越发体现出团队合作的特点,医务人员围绕患者进行的诊断和治疗,需要信息沟通,相互合作,密切配合,其中的信息沟通既是有效合作的前提,也是正确诊治的关键因素。 1.权威梯度的概念和研究历史 系统或组织中的信息传递应该保持畅通、有效,才能实现团队的真正合作。理想状态下,即使在结构复杂的组织中,各成员间的信息沟通和交流应该保持无缝传递的特点。但因各种因素,或者说冲突,会直接或间接地影响信息的通畅传递,从而使系统内部的工作质量下降。一个常见的实际问题是,如果团队中的成员具有不同的职称、资历、经验或者专业,因决策权力的差距,或在特定环境下的权力层级,造成组织内地位上的不同,这种现象叫做权威梯度(Authority Gradients)。权威梯度对于工作流程的负面影响,以及它在工作中导致的冲突分析最早始于航空领域。专家们发现,在关键时刻,团队中因为工作人员之间的级衔等级不同,使他们相互之间接收和传送信息的能力受到影响,从而导致发现和处理危险操作的能力下降。研究表明,很多航空事故与这种权威梯度的负面影响有关。不同官衔的驾驶员在同一直升机上操作时,事故率就会上升,官衔级别相差越大,事故数量也越多。近半数的低官衔驾驶员报告说不能有效地向同伴(上级)传递事关操作安全的信息。当低官衔驾驶员提出安全疑虑时,高官衔驾驶员往往不与认真考虑。这种现象使人们认识到权威梯度对信息交流和安全操作的影响,并开始对它进行深入分析。国外文献报道,有相当部分的医疗错误与信息交流(障碍)有关,是单纯技术性操作等因素的2倍。 2.医疗领域的权威梯度现象分析 医院是一个合作性的工作团体,存在大量信息交流机会,医生之间也存在较明确的资历等级关系,所以不可避免地存在权威梯度的问题。不能否认,资历高的医生经验丰富,见多识广,能确保对疾病做出更准确的判断,因此下级医生对上级医生多采取认同或服从的态度,这种态度也维持了良好的上下级关系。但作为下级的经治医生有更多时间接触患者,掌握更为详细和全面的病情变化,自然有可能与上级医生的意见有出入,甚至完全相反。如果不能把自己的意见有效地传递给上级医生,或上级医生对传递的信息掉以轻心,就有可能产生误诊误治。国外文献中对某些个案的分析中就明确指出了权威梯度的负面影响。由于工作经验、从事专业和文化背景不同等因素,信息交流障碍不仅发生在上下级医生之间,医生与护士或不同专业的医生之间,临床医生与非临床技师之间都存在信息交流是否通畅的问题。尤其临床护士能否将信息有效地传递给医生,是避免误诊误治的一个关键环节,有经验的护士对此应该深有体会。在临床工作中,权威梯度表现在(上级)医生对与自己不同意见的下级医护人员的漠视或贬低,通过交流过程中的态度、语气、手势等,回避或排斥意见沟通,造成信息交流困难。 现代医学环境下,医生、科室或某个专科的医疗水平,是由不同的医务人员相互配合所体现出的整体医疗水平。在这种具有团队意识和结构的组织中,如果内部的信息交流不畅,影响诊治信息传递,会直接影响患者的治疗效果,甚至引发医疗安全问题。在对误诊误治的研究中,人们越发认识到医务工作者之间有效信息传递的重要性,强调开放的信息沟通是减少误诊误治的必要手段。参考航空业的经验,让团队中每个人都有明确表达的机会,这对医疗服务质量的改善会有相同的促进作用。因为争论和冲突是难免的,如果下级医生不能面对与上级医生的冲突,或者没有正规途径解决不同意见,下级医生在发现病人有误诊误治的危险时就不愿意表达意见,就会埋下危险的隐患。因此,创造一个适合意见交流的氛围或制度措施,至关重要。医疗行业具有信息不全、不确定性、高危险性等特点,对疾病的判断和分析十分复杂。临床工作中常没有明确的对错判断,由此而产生冲突和不同意见也十分正常,诊断和处理是否正确,常常在病人治疗一段时间后才能证明。不确定性是医疗工作的特点,医务工作者,尤其是管理者应该理解和懂得如何掌控这种不确定性,以及由此带来的行业危险。每个医生要对自己的患者负责,就有理由表达对患者医疗安全的顾虑和担忧。因此,下级医生应该本着负责的态度对怀疑的诊断提出质疑,上级医生在作出判断时更需要拿出令人信服的依据。医疗安全要比资历和等级观念更重要,要使高年资医生清楚地认识到这一点。虽然资历不同,但对医疗安全方面的任何信息都应该保持高度警觉。 3.从心理和制度上克服权威梯度的负面影响 目前较少有文献探讨权威梯度在医疗行业中的作用,因为传统的医学教育和实践大部分都在一个等级系统中运行。实际上,经验和权威在医疗行业中有很高价值,在很多时候,专业和权威给医务人员以指导和帮助,给临床诊治带来显而易见的益处。虽然这种结构能够发挥专业权威的优势,同样也存在上下沟通的弱势,应该采取有效措施来减少权威梯度的负面影响。 在商界,人们早就认识到,专业水平再好,也不能保证在商海中取得成功。一些软因素,诸如感情交流和信息交流的技巧,即情商,在个人和团体的成功中发挥着重要的作用。但是医学教育仍然只注重专业知识的传授,以医学专业成绩评判业务水平的高低,团队中进行有效信息沟通的技巧被忽视了。借鉴其他行业的规则,对于促进和改善医疗环境中信息沟通的效率显得十分必要。比如,可以请高年资医生在适当的场合,结合自己的经验,分析所经历的误诊误治病例,让低年资医生和学生进行讨论,建立起信息沟通的桥梁,改善信息交流的氛围。这需要不同年资的医师改变观念,营造合适的文化氛围和意识,使每个人对降低医疗风险有充分的责任感,而这种责任感不仅要在医学院校中开始培养,而且要在工作中不断加强。从认识权威梯度的存在,到优化信息沟通环境,促进信息传递效率,提高诊治决策水平,减少误诊误治的机会。 误诊误治是由许多因素共同作用的结果,包括人和系统的因素。我们需要对这些因素进行鉴别和分析,在患者临床资料不全,急需做出诊断和决策,并且要采取不可逆转的措施时,权威梯度更容易产生负面危害。如果系统结构中没有制度性预防措施,发生误诊误治的可能就会增加,制度性的防范措施可使错误决策的整体危害性降至最小,它提供了一个重新决策、挽救错误的机会,为提高医疗质量奠定了必要的安全基础。 来源:《临床误诊误治》2008.7(解放军陆军指挥学院门诊部,盛明生)

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