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多发性骨髓瘤误诊分析研究
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-12

多发性骨髓瘤(MM)是一种骨髓内异常浆细胞增生的恶性疾病,临床表现多种多样,容易误诊。我院自1996年9月~2001年12月共收治16例MM,均误诊。现分析报告如下。 本组16例中,男12例,女4例;年龄45~71岁,平均57岁。均符合MM诊断标准,且排除其他可引起浆细胞增多的疾病。 16例均有腰椎、腰骶部骨痛及触痛,7例多处肋骨痛及触痛,伴乏力、头晕14例,尿道刺激症状13例,贫血10例,发热5例。 实验室检查:血白细胞<4.0×109/L 8例,血红蛋白<100g/L 14例,血小板<100×109/L 6例,红细胞沉降率(ESR)16~90mm/h;血钙>2.7mmol/L 5例,尿素氮>7.0mmol/L及肌酐>178μmol/L 7例,球蛋白16例均增高(50~75g/L),白蛋白与球蛋白比值均倒置,类风湿因子(RF)阳性2例,血清蛋白电泳M蛋白阳性15例。尿蛋白定量均>150mg/24h,尿凝溶蛋白(本-周蛋白)阳性14例。骨髓穿刺及活检均找到骨髓瘤细胞(其中1例由3处不同部位穿刺),占0.25~0.60,主要以原浆细胞及幼浆细胞为主。X线检查:16例均摄多处不同部位骨骼片,有骨质疏松伴溶骨性破坏者13例,其中颅骨、骨盆各5例,肋骨及腰椎各3例。 误诊为慢性肾炎8例,肾盂肾炎、椎间盘脱出、类风湿关节炎各2例,肺炎、腰椎结核各1例;误诊时间2个月~4年。 男,56岁。因蛋白尿6年、腰痛5年入院。6年前当地医院反复查尿蛋白(+~++),5年前又出现腰痛,渐加重,无水肿、血尿及发热。在该院诊断为慢性肾炎,给予对症治疗后症状无好转。查体:血压130/70mmHg,胸骨及肋骨压痛不明显,腰椎压痛显著,双肾区无叩痛。血红蛋白88g/L,尿蛋白(++),尿凝溶蛋白(+),ESR 70mm/h,腰椎侧位X线片示骨质疏松。骨髓穿刺涂片示浆细胞0.55,并有异常浆细胞。诊断为MM,给予CP方案化疗,部分缓解出院。 讨论 近20年MM的发病率有增高趋势,并且临床表现复杂,特征性不强,容易发生误诊。该病多见于50~70岁中老年人,起病徐缓,早期往往只有骨痛、贫血、蛋白尿等一般表现,本组有8例早期表现为蛋白尿、腰痛、贫血、ESR快,故很长时间误诊为慢性肾炎,2例误诊为肾盂肾炎,后经骨髓检查确诊。误诊为腰椎间盘脱出的2例,有贫血、ESR增快、蛋白尿,特别是血清球蛋白高达60~70g/L,进一步经骨髓检查后明确为MM。误诊为类风湿关节炎的2例,ESR增快、RF阳性,2年后查球蛋白50~60g/L,再进一步检查骨髓象确诊。另有误诊为肺炎及腰椎结核各1例,亦经检查发现血清蛋白异常增高,进一步行骨髓涂片及免疫球蛋白检查而确诊。 对于典型的MM诊断并不难,但由于本病临床表现多样化,可以某一脏器损害为主或以并发症为首发表现,尤其是早期临床症状轻,如医生对本病缺乏认识易导致误诊。造成误诊的原因:①对本病缺乏警惕性,尤其是ESR增快、蛋白尿常为提示MM的重要线索,但临床医师未予重视,就诊时多以某一方面症状或某一项检验检查结果为依据,未行骨髓穿刺、血清免疫球蛋白、尿凝溶蛋白及骨X线检查,这是误诊的主要原因。②对复杂多样的临床表现未作全面而细致的分析,常抓住合并症下诊断,以致遗漏了原发病,尤其对与已定诊断不符的临床表现或久治不愈的原因未予重视。③忽略了骨髓瘤常呈灶性分布及瘤细胞出现变异很大等特点,1次骨髓穿刺阴性,就否定MM的诊断。④以骨痛为首发症状的MM约占70%~90%,X线检查多呈溶骨性破坏、病理性骨折或骨质疏松等改变,但约12%~25%的病例始终无异常,以致对无骨痛及X线异常者漏诊。 因此,遇有中年以上患者,出现原因不明的腰痛、骨痛、蛋白尿、贫血、ESR快、发热、肝肾功能损害等表现之一时,应高度警惕MM,及时做骨髓穿刺、骨骼X线摄片、免疫球蛋白及蛋白电泳等检查。同时应考虑到瘤细胞在骨髓中呈斑块状分布,而不是弥漫性浸润,因此,一次骨穿阴性的,不能轻易排除诊断,有时需反复多部位检查,选择骨骼疼痛处进行穿刺,发现瘤细胞机会较多。对高度可疑的患者必须定期随诊,观察其症状或有关检查的动态变化,防止误、漏诊。 总之,该病早期表现形式多种多样,恶化进展较慢,给临床诊断带来一定困难。临床医生应加深对多发性骨髓瘤的全面认识,仔细询问病史,认真查体,完善医技检查,减少误诊率。 来源:秦宗永.临床误诊误治,2003,16(1):40.

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