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老年白血病21例误诊原因分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-12

随着卫生保健事业的发展,人类平均寿命有所延长,老年人在人群中所占的比例逐年升高,老年人恶性肿瘤发病率呈上升趋势,其中老年白血病发病亦有所上升。典型的白血病较容易诊断,而老年人白血病常合并多系统疾病,临床表现不典型,诊断较困难,易误诊。我院1986~2006年共首诊白血病491例,老年患者57例,占11.6%,其中21例误诊,误诊率为36.8%,现分析误诊原因如下。

临床资料

1.一般资料:本组21例,男13例,女8例;年龄60~83岁,平均年龄66岁。首诊科室:呼吸内科8例,心血管内科、消化内科各4例,肾脏内科2科,普外科、骨科及皮肤科各1例。并存病与并发症:高血压病11例,慢性胃炎7例,胆囊炎、胆结石6例,冠心病4例,慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺结核及急性气管支气管炎各3例,脑梗死、乙型病毒性肝炎、脂肪肝、糖尿病各2例,带状疱疹1例。

2.临床表现:症状:乏力10例,发热和(或)咳嗽、咽痛8例,腹胀、食欲缺乏4例,心慌、气短3例,胸痛、上腹部包块、双下肢水肿、骨痛、皮肤水疱伴疼痛及尿急、尿频各1例。查体:体温35.8~39.7℃,脉搏87~120/min,呼吸18~24/min,血压90/60~180/112mmHg。皮肤紫癜7例,淋巴结肿大6例,颌下、颈后三角、锁骨上、腋窝、腹股沟均可触及增大淋巴结,质软到质韧,除1例活动度差,余活动度均可。巩膜轻度黄染1例,胸骨压痛3例(胸骨中段2例、下段1例)。肝大3例,缘钝、质韧,触痛阴性。脾大6例,其中轻度增大1例,中度增大3例,重度增大2例,边缘锐利4例、边缘钝2例,质韧4例,质硬2例,触痛1例。

3.医技检查:血白细胞升高10例,其中(10.1~15.0)×109/L 8例,(15.1~25.0)×109/L 2例,正常6例,减少5例,其中(2.1~4.0)×109/L 4例,1.2×109/L 1例。血红蛋白91~103g/L 15例,60~90g/L 5例,51g/L 1例。血小板减少15例,其中(50~100)×109/L 4例,(30~50)×109/L 8例,<30×109/L 3例。全自动血细胞计数仪白细胞分类,中间细胞升高8例(0.20~0.45),淋巴细胞增加7例(0.40~0.71)。末梢血涂片细胞形态学检查发现原始和(或)幼稚细胞17例(0.04~0.89)。21例均行骨髓穿刺细胞学检查,其中骨髓增生极度活跃12例,明显活跃5例,增生活跃3例,增生减低1例,均可见原始和幼稚细胞,比例为0.36~0.95,其中5例可见Auer小体,1例骨髓染色检出Ph染色体。血清乳酸脱氢酶升高9例,α-羟丁酸脱氢酶升高7例,天冬氨酸转氨酶升高5例,丙氨酸转氨酶升高3例,前白蛋白减低8例,白蛋白减少4例,胆红素升高4例,总胆汁酸升高3例。尿白细胞(+)2例,粪隐血试验阳性3例。心电图检查:心肌缺血7例,偶发房性期前收缩、频发室性期前收缩各2例,心房颤动1例。彩超检查示:腹腔淋巴结增大5例,肝大3例,脾大8例,胆囊结石6例。X线胸片检查示:肺支气管炎性改变10例,肺结核4例。胸部CT发现纵隔淋巴结增大3例。

4.确诊疾病:21例均行骨髓穿刺细胞学、细胞化学及免疫分型(APAAP玻片法)检查,其中4例行染色体检查,均符合白血病诊断标准。诊断为急性白血病15例,其中急性非淋巴细胞白血病12例(M5a 4例,M5b、M2a、M4b各2例,M3b、浆细胞白血病各1例),急性淋巴细胞白血病3例(L2型2例、L1型1例),慢性白血病6例,其中慢性淋巴细胞白血病(CLL)4例,慢性粒细胞白血病2例(均为慢性期)。

5.误诊情况:误诊为冠心病心功能不全4例,急性上呼吸道感染、急性气管炎及支气管炎各3例,尿路感染、结石性胆囊炎各2例,肺炎、肺结核、慢性胃炎、肝硬化并脾亢进症、脾功能亢进症、骨结核、带状疱疹各1例。误诊时间为3天~5个月,其中3~10天7例,11~20天6例,21~30天5例,1~3个月2例,5个月1例。

6.治疗及预后:本组21例均行化疗。15例急性白血病中,5例行HA方案,3例行DA方案,3例行VDP方案,2例行COHP方案,1例行COAP方案,1例非淋巴细胞白血病(M3b)口服全反式维甲酸诱导缓解治疗。15例中完全缓解5例,部分缓解3例,完全缓解率仅33.3%,明显低于儿童和中青年白血病化疗的缓解率,5例在诱导缓解期死亡(占本组急性白血病的33.3%),其中2例死于感染,3例死于大出血。4例CLL中2例行CHOP方案,2例口服苯丁酸氮芥治疗;完全缓解1例,部分缓解3例。2例慢性粒细胞白血病口服羟基脲,后应用小剂量阿糖胞苷联合α-干扰素治疗,1例完全缓解;1例部分缓解,3个月后急性变,联合化疗无效死亡。

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