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老年急性心肌梗死误诊分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-12

老年急性心肌梗死(心梗)的临床表现特殊,缺乏典型的症状体征,容易造成诊断失误。我院1999年7月~2002年3月共收治老年急性心肌梗死56例,其中9例因临床表现不典型而误诊并延误治疗,致病死率明显升高。为提高老年急性心肌梗死的诊治水平,减少误诊率,本文对9例误诊病例分析如下。

临床资料

1.一般资料:本组男7例,女2例;年龄65~80岁,平均75岁。

2.临床表现及诊断:急性前间壁心梗3例,广泛前壁心梗和下壁心梗各2例,广泛前壁及侧壁心梗1例,无Q波型心梗1例。前8例心电图改变均符合心肌梗死的诊断标准,且心肌酶追踪观察亦符合心梗的诊断标准。1例无Q波心梗心电图仅有ST-T改变,但心肌酶明显升高。9例患者均为无痛型或疼痛部位不典型心梗,其中误诊为支气管哮喘、急性胃炎、急性脑血管病各2例,误诊为低血压休克、牙痛和颈椎病各1例。

讨论

1.发病原因:老年急性心梗以无胸痛或胸痛不典型起病者居多,且随着年龄的增高而增加,75岁以上老年人急性心梗无胸痛型占34.9%,包括不典型胸痛者达45.0%[1]。其原因可能与下列因素有关:①长期慢性冠状动脉供血不足,心肌变性、纤维化使感觉神经末梢受损,疼痛敏感性下降,痛阈增高;②老年人多合并脑动脉硬化、糖尿病,对痛觉不敏感;③冠状动脉闭塞较快,以至未能产生缺氧代谢产物;④心衰时呼吸困难、高血压、心律失常、休克等症状,影响疼痛感觉;⑤心梗后,心排血量降低,颈动脉窦反射减弱,易造成脑供血不足,表现为反应迟钝,痛觉减退。

2.误诊原因:①老年人常有多系统的慢性疾患,当发生心梗并以心脏外的某个系统的临床症状为突出表现时,易造成原有疾患加重或误导医师的诊断思路;②老年人心梗后心排出量急剧减少,再加上老年一般脑动脉硬化较严重,多首先表现为脑供血不足或脑梗死的症状体征;③急性心梗后可因迷走神经反射使坏死心肌受刺激[2],引起胃肠道症状,此种情况以下壁心梗多见,且下壁心梗约1/4合并右室梗死;④心电图表现不典型,如无Q波型心梗,心电图只有ST-T改变,无Q波形成;发生右室、正后壁心梗时常规心电图导联不易发现。

老年急性心肌梗死后常以急性左心衰竭、脑供血不足或脑梗死、心律失常、低血压或休克为主要临床表现,其原因除了与部分老年人患心脏病病程长、心肌已广泛缺血、硬化有关外,尚与随着年龄的增加,逐渐发生心肌纤维化、瓣膜的钙化以及老年心脏容易发生淀粉样变化有关。老年患者心肌收缩力明显下降,心室顺应性降低,发生急性心肌梗死时,部分病人以并发症的症状为主要表现,如警惕性不高,极易误诊。

3.防止误诊的措施:凡老年人突然出现持续或频繁的胸痛、气促,无明显其他诱因的上腹不适、恶心、呕吐,休克、短暂意识障碍、心律失常等症状者,均应想到急性心肌梗死的可能,及时行心电图及酶学检查。怀疑老年急性心梗时,特别对原有心肌供血不足的患者,因早期的心电图往往大致正常,故应进行连续心电图及酶学检测。

来源:罗秋华.临床误诊误治,2002,15(6):446.

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